La formación de todas las licenciaturas de Ciencias para la Salud no hacen honor a su nombre. En los periodos pregrados se centran en la enfermedad, estudian el origen de las patologías (patogénesis), las causas que las desencadenan, los métodos necesarios para su diagnóstico y las diversas opciones terapéuticas. Deberían denominarse Ciencias para la Enfermedad.

En los postgrados se insiste en la misma estrategia general. Todos los programas docentes de Formación Especializada en cualquier materia profundizan en la lucha contra la enfermedad ya establecida y minimizan los conceptos de Salud. El desarrollo profesional en la inmensa mayoría de casos es más de lo mismo. Por ello la especialidad de Salud Pública es poco valorada y casi desconocida incluso en el seno de los centros sanitarios.

Con estas estrategias docentes los profesionales sanitarios están sólo formados para tratar enfermedades, obviando cuestiones tan importantes como preservar la salud para no enfermar para lo que es imprescindible recibir formación en Prevención Primaria, para disminuir la incidencia de enfermedades, en Prevención Secundaria, para evitar recidivas y Rehabilitación para que la enfermedad no condicione una vida de baja calidad. La prevención y la rehabilitación disminuyen el gasto sanitario por evitar ingresos hospitalarios y gasto en medicamentos, demostrado en múltiples estudios científicos. Por esos motivos, las multinacionales farmaceúticas se oponen a estas materias y presionan para que no se divulguen estos estudios y estos conceptos.

Porque resulta que la Salud no es sólo la ausencia de enfermedad sino el disfrute pleno de bienestar físico, psíquico y social. Este concepto no es nada nuevo, lleva decenios proclamado, lo que ocurre es que los responsables sanitarios públicos no se enteran o al menos no aplican políticas con estas estrategias. Esta definición obliga a la aceptación de que una persona para considerarse sana no sólo no debe presentar síntomas de enfermedad física ni psíquica sino que existen determinantes sociales a tener muy en cuenta. A estas alturas existe un aluvión de evidencias científicas (en muchas ocasiones ocultadas por las Administraciones públicas) que demuestran que las condiciones laborales, la precariedad, el paro, la educación, la vivienda, los hábitos de vida, las adicciones, el medio ambiente, la soledad forzada por la discapacidad,  etc, condicionan el estado de salud hasta el punto de reducir la esperanza de vida. Es decir, las desigualdades sociales matan.

La ciudadanía también confunde la Salud con la atención a la enfermedad y piensa cuando se les habla de vida saludable que se trata de cuestiones relacionadas con lo sanitario. La realidad es que en la Salud de la población, los sistemas de atención sanitaria intervienen sólo en un 25%, el resto depende de los determinantes sociales.

Los servicios públicos básicos son moduladores para el bienestar de los sectores de población más desfavorecidos. Para una persona que se encuentre en situación de desamparo social y laboral, si tiene asegurada de forma gratuita la Sanidad pública, la Educación pública y la Protección Social pública, la dignidad de las condiciones de vida aumentan de forma importante. Estos derechos básicos deben estar incluidos de forma obligada en los Presupuestos Generales del Estado y los impuestos deben ser el origen económico necesario (deben pagar más los que más tienen porque si no es así estafamos a los currantes).

Aprovechando la crisis financiera, los partidos neoliberales y las multinacionales que los gobiernan decidieron, hace más de una década, recortar brutalmente la financiación de estos servicios públicos básicos. Estas políticas de austeridad antisocial han conseguido lo que estaba previsto. España es el segundo país europeo en el que más han aumentado las desigualdades sociales y la pobreza. Los ricos son cada vez más y cada vez más ricos y los pobres son cada vez más y cada vez más pobres. El objetivo final será acabar con las clases medias, volver al medievo.

En este escenario sombrío existe una posibilidad histórica que hay que aprovechar para combatir la dinámica de pérdida de derechos. Los denominados ayuntamientos del cambio deben ser los impulsores de Planes Locales de Salud y conseguir mediantes acciones políticas, generar culturas saludables en nuestras ciudades, que deben ser proyectos participativos sin limitación alguna. La ciudadanía gestionando su Salud junto a las instituciones. Es la única forma de asegurar que todas las decisiones que se tomen desde los municipios (y ojalá en todas las demás instituciones públicas) tengan la característica de la equidad, es decir, que termine favoreciendo por igual a todos los sectores de la población.

La Salud es un derecho, es un derecho humano básico, es un derecho social que tiene que proteger y garantizar de forma obligada el Estado y todas las organizaciones públicas. Para eso les pagamos, para proveer las necesidades y equilibrar las desigualdades sociales. Ninguna entidad privada puede resolver estos conflictos porque ni les interesa ni suponen un negocio lucrativo. Se trata de derechos no de mercadeo.

EL DIAGNÓSTICO

Vino el paciente a consultar por unos síntomas antiguos que, por no haber sido resueltos, se habían tornado problemáticos. Aquejaba un modelo de Atención Primaria enfermo e ineficiente. A la exploración física, destacaba la existencia de dos subsistemas diferenciados. En el número 1 tenemos profesionales que prestan servicios de consulta ordinaria; la Atención Primaria como la venimos conociendo.

En la mayor parte de los casos (salvo en algunas zonas urbanas) también hacen guardias (tres, cuatro o cinco al mes): soportan cargas horarias abultadas y ganan salarios abultados. Estos profesionales tienen, en general, gran pericia y experiencia, porque tienen una edad, pero precisamente eso hace que no sea fácil soportar la jornada ordinaria con la gran presión asistencial del medio urbano (40-50 pacientes al día) y los grandes desplazamientos del rural, sumados a las duras guardias con sus duras noches e indeseables festivos. A cambio, tienen respetados algunos derechos laborales básicos.

Se da la circunstancia de que este (sub)sistema no está bien engrasado. No hay suficientes profesionales en esta categoría ni se apuesta de manera adecuada por este modelo de atención, que es el corazón de la Atención Primaria. No se cuida la longitudinalidad (que sea un mismo profesional el que atienda a un cupo fijo de pacientes) ni se tienen las condiciones adecuadas (tiempo, acceso a distintos recursos, en ocasiones, medios materiales) para proporcionar una atención integral. Los profesionales hacen milagros y heroicidades en estas circunstancias.

Como el mundo número 1 no funciona bien, se produce un flujo interminable hacia las Urgencias de Atención Primaria. La escasa educación sanitaria a los pacientes que se promueve desde la Administración, en el contexto de la promesa absurda y electoralista de una eterna Atención Continuada, hace el resto. Paradójicamente, este modelo a salto de mata no es bueno ni para los pacientes (mayor iatrogenia y descontrol) ni para los profesionales ni para la Administración.

Consecuentemente, hay que conformar un auténtico ejército de profesionales y de recursos que vienen a alumbrar el mundo número 2.

Este segundo mundo, por ser ineficiente, es carísimo. Pero se han inventado una solución para sostenerlo: el médic@ y enfermer@ de área. Profesionales en general más jóvenes, que trabajan casi cada día en un sitio, con pacientes diferentes y nuevos cada vez, guardias y consultas, noches, fines de semana y festivos, abarcando áreas geográficas extensas por donde los pueden mover a capricho, en ocasiones sin tener un calendario con el que programar una vida, disponibles en todo momento por si surge una incidencia en el mundo número 1, sin posibilidad de conciliación familiar, trabajando un mínimo de 140 horas mensuales a precio de saldo, sin formar parte orgánica de los equipos ni de sus decisiones, comiéndose los restos que deja el mundo número 1 y siendo vulnerados en sus derechos laborales más básicos.

La Administración sigue emperrada en este modelo (convoca plazas en esta exclusiva categoría) y, a la vez, abre una mesa redonda porque siente que la viabilidad del modelo amenaza quiebra. En el contexto, tenemos la jubilación masiva que está por venir, la dispersión geográfica de los pacientes y la desastrosa e inexistente planificación en Recursos Humanos, que provoca que los profesionales prefieran huir despavoridos a otros escenarios laborales, antes que tener que engrosar las filas del ejército número 2.

Sólo hay una cosa común a los profesionales del mundo número 1 y número 2, en la que todos coinciden y que nadie discute: todo el mundo está quemado y descontento.

EL TRATAMIENTO 

No hay que inventar la rueda. La mayor parte de comunidades autónomas ya han transitado al modelo nuevo de Atención Primaria. Consiste en crear una Atención Primaria fuerte, accesible y capaz, dedicada a la consulta ordinaria y a cupos fijos de pacientes. Los profesionales tendrán dedicación completa a esta tarea, sin guardias. Sus incidencias y ausencias serán cubiertas por sustitutos; se estudiará proporcionarles una cierta estabilidad en alguna de sus formas. De esta manera, las consultas urgentes de pacientes bien controlados (y educados sanitariamente en el uso de recursos) serán reducidas a casi la mera anécdota. Un equipo de profesionales con sueldos y condiciones dignas se dedicará en exclusiva a prestar asistencia urgente en los puntos, ya no de Atención Continuada, sino de Urgencias de Atención Primaria.

De este modo, los profesionales se homogeneizarán en salarios, condiciones laborales y derechos. El adecuado control de los pacientes racionalizará por sí mismo la demanda, que será absorbida por los profesionales que hay, trabajando en estas nuevas condiciones. Probablemente este nuevo modelo no demande tantos profesionales ni recursos, lo que será adecuado en este escenario de relativa escasez. La remoción de los obstáculos antes mencionados ayudará a que las entradas compensen las pérdidas (jubilaciones) y se allane el camino para (a)traer a más efectivos si son necesarios.

En esta atmósfera de respeto laboral, el mercado de trabajo y la ley de la oferta y la demanda (aquí lo permitiremos) será capaz de asignar eficientemente a los profesionales más jóvenes a las plazas de más difícil cobertura (rurales). Es preferible aceptar esta prerrogativa del mercado en este punto que promover incentivos profesionales que lesionan la equidad, tan típicos de los modelos de mercado. No harán falta. Asimismo, esta circunstancia, y no otras, y sobre todo, ninguna más que esa, servirá para colmar las ansias de meritocracia (o de ajuste de cuentas) de la generación mayor con la joven. Se canalizará así el conflicto intergeneracional entre profesionales y, de rebote, se beneficiarán los intereses globales del sistema. Se terminará de esta manera con un sistema dual donde los intereses de una generación aplastan a los de otra.

Conclusión: todos contentos o, al menos, relativamente contentos.

Sólo había que reparar en la abrumadora evidencia que respalda a la Atención Primaria en los sistemas sanitarios públicos, en resultados en salud y en racionalización de costes.

Muchas cosas han cambiado en la medicina en los últimos 50 años. Estos cambios provienen de los avances en la ciencia médica y social, y han producido claras mejoras en la práctica clínica. Por un lado está la creación de extensas bases de datos científicos de fácil acceso y la aplicación de técnicas efectivas de evaluación de nuevas aportaciones al diagnóstico, pronóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades (medicina basada en la evidencia). Al mismo tiempo, el incremento del conocimiento de los procesos que condicionan la pérdida de la salud ha conducido a una lógica distribución en la toma decisiones clínicas entre diferentes agentes sanitarios. Esto ha hecho necesario que se creen formas nuevas de colaboración inter-especialistas, inter-especialidades e inter-niveles profesionales para una correcta toma de decisiones, con la consiguiente aplicación de formas organizativas nuevas. Además, la evaluación de los costes de las decisiones clínicas y salubristas ha introducido el concepto de eficiencia. Así, la medicina actual tiende a aplicar la mejor ciencia médica existente, en un marco organizativo adecuado y al menor coste posible. En muchos ámbitos a esto se le ha llamado Gestión Clínica (GC) y, para su correcta puesta en práctica, dado que representa un cambio adaptativo sobre la situación anterior, se han acordado algunos requisitos como necesarios. Estos incluyen la participación voluntaria de los profesionales sanitarios en el proceso de cambio, la existencia de un liderazgo admitido en los centros sanitarios y áreas funcionales, el trabajo en equipo y por objetivos consensuados, la creación de bases de datos clínicos y económicos transparentes, la evaluación de resultados contrastables en términos de bienestar para los pacientes y el control de la eficiencia. Este enfoque tiene como objetivo central el bienestar y la salud de las personas. La implantación de estos nuevos conceptos es compleja y su aplicación correcta es, en la actualidad, un auténtico reto para los sistemas de salud públicos (SSP). De hecho, dentro de nuestros SSPs, sólo los profesionales y servicios más avanzados son los que están aplicando los postulados de la GC.

En los últimos 0-15 años, el gobierno de Andalucía ha implantado un nuevo sistema organizativo en el SSP andaluz (SSPA), mediante el cual todo los profesionales sanitarios del sistema están adscritos a alguna de las más de mil unidades de gestión clínica (UGC) creadas en este periodo. La filosofía que la Consejería de Salud (CS) propuso al principio de este proceso era la de profundizar en la aplicación de la GC de calidad, mediante la adscripción voluntaria de los profesionales a unidades dirigidas por líderes asistenciales contrastados, a las que se les posibilitaría su trabajo según los parámetros definidos en la GC, con niveles crecientes de autonomía administrativa e incluso económica. Esta propuesta generó ilusión y esperanza en sectores de los profesionales sanitarios que, voluntariamente, se adhirieron al proyecto.

No obstante, un análisis ponderado de la evolución del sistema de las UGC andaluzas revela que, en su desarrollo, se han producido un gran número de desviaciones y perversiones, que invalidan en su mayor parte la idea inicial y que están llevando a la sanidad andaluza a un claro deterioro.

PERVERSIONES DEL SISTEMA

1) Selección aberrante de cargos directivos de centros y unidades. La CS ha generado en este tiempo un marco normativo, en gran medida i- o a-legal, de selección de directores, mediante el que controla la elección final de dichos cargos (los Gerentes pueden elegir a la mayor parte del tribunal de selección). Esto da lugar a que, con mucha frecuencia, en la elección primen criterios de fidelidad a la CS sobre los de calidad organizativa y profesional. Este sistema de selección ha sido ampliamente usado para desplazar directores poco afines o resistentes ante la aplicación de recortes, y sustituirlos por directores más dóciles. Hay que decir que, a pesar de las presiones ejercidas desde la CS sobre los agentes sociales y representativos de los profesionales, las UGC y su forma de selección de cargos siguen sin estar legalizadas. Esta situación genera una profunda inseguridad jurídica de los profesionales y, por tanto, de la población.

2) Los objetivos a cumplir por las UGC no se consensuan con los profesionales. La función por objetivos de las UGC se fija anualmente mediante Contrato Programa o Acuerdo de Gestión promulgados por la CS. Las UGC no tienen capacidad real para promover, consensuar o discutir estos objetivos, Los objetivos, con frecuencia, van esencialmente destinados a reducir y controlar el gasto, más que a mejorar la asistencia. Esta intención predominante va encubierta en un fárrago de objetivos burocráticos o incluso retóricos.

3) Arbitrariedad en la aplicación del incentivo de productividad y carrera profesional. La aplicación actual del incentivo de productividad persigue premiar la fidelidad a la CS y sus sistema de UGC (obligatorio pertenecer a una UGC para percibirlo), y a sus propuestas de recortes más que al esfuerzo en la mejora real de la aplicación de la ciencia médica al bienestar de pacientes y población. Por otra parte, la asignación diferencial del mismo es frecuentemente errática, y generadora de malestar entre los profesionales. Obviamente, además, estos incentivos han servido de mecanismo de presión sobre los profesionales, siendo su cuantía mayor para los adeptos y menor, o incluso inexistentes, para los menos complacientes con el sistema, o para los resistentes a imponer los recortes. El incentivo de carrera profesional adolece de parecidos defectos. Además, para evaluar estos incentivos, así como para la acreditación de centros y unidades, hay que usar una serie de tediosas aplicaciones informáticas penosamente burocratizadas, que incorporan gran cantidad elementos de adoctrinamiento sobre las propuestas de la CS. Estas aplicaciones son gestionadas desde un conjunto de fundaciones y agencias creadas por la CS (Progreso y Salud, IAVANTE, ACSA, AETSA, EASP, etc), con actividades en muchos casos hurtadas a la función pública, cuya selección de cargos y costes son altamente opacos.

4) UGC y contratos laborales “basura” a los profesionales sanitarios. Pretender implantar fórmulas de organización e incentivación profesional adicionales supuestamente “avanzadas” como productividad, carrera profesional o acreditación de unidades manteniendo a muchos profesionales sanitarios con contratos laborales degradantes, resulta cuando menos absurdo, además de inútil. Esos contratos deben ser acordes con el nivel de formación, titulación y grado de responsabilidad en su trabajo de los profesionales. Esto es condición imprescindible -aunque no única- para mantener equipos profesionales motivados por su trabajo e incentivados para mejorar su rendimiento. Los efectos de lo contrario son desoladores. Una expresión de ello es el hecho de la ausencia de plantilla de especialidades concretas en centros sanitarios distintos a las capitales de provincia.

5) Las UGC no tienen mayor autonomía que los sistemas anteriores. Una de las mayores promesas sobre las UGC era la de que los profesionales podrían disponer de autonomía creciente. Sin embargo, tras años de funcionamiento se puede afirmar que las UGC no proporcionan mayor autonomía que las estructuras organizativas anteriores. Esto sin duda se debe a la dificultad de ceder autonomía sin ceder riesgo, un problema que ya había sido avanzado por los expertos como un impedimento real al desarrollo de las UGC. Esta dificultad, junto a otras, ha causado el abandono de la implantación de las UGC en las demás CC AA.

6) Falta de transparencia del sistema de las UGC. Las UGC no han promovido el desarrollo de bases de datos clínicos o económicos contrastables, ni ha fomentado los análisis de resultados en términos de bienestar de los pacientes y de la población. De hecho, la CS huye de la comparación de datos clínicos, de recursos  o económicos entre UGC del mismo tipo, con el objeto de eludir realidades que le pudieran llevar a compensar UGC deficientemente dotadas.

7) Las UGC andaluzas son un experimento sin evaluación. Toda experiencia nueva debe ser evaluada para testar su bondad. Además, como ya se ha expresado, el sistema de las UGC andaluzas permanece sin legalizar y es infrecuente (el único en España), lo que debiera haber llevado a sus promotores a verificar su beneficio. Pues bien, se puede afirmar que no existe ninguna evidencia científica que demuestre que este sistema es mejor que otros anteriores.

8) Las UGC y las desigualdades e inequidad en la distribución de recursos sanitarios, húmanos y técnicos. Las UGC no han servido para mitigar la falta de equidad en Andalucía. Así, muchas zonas poblacionales mantienen, en comparación con otras, deficiencias sanitarias graves no justificables. La dotación en infraestructuras sanitarias debe estar basada en criterios rigurosos de análisis poblacionales y geográficos.

9) Los recortes económicos y las UGC. El desarrollo de las UGC en gran medida ha coincidido temporalmente con la aplicación de los intensos recortes en los presupuestos sanitarios que la CS aplica desde 2010 y que persisten en la actualidad. Así, los recortes del gasto sanitario público andaluz (2010-2018) pueden cifrarse en 8000 millones de € (teniendo en cuenta la variación del IPC). Es bien conocido que Andalucía lleva varios años siendo la CC AA que menos invierte (euros per cápita) en sanidad pública. Esto ha significado pérdidas de plantillas, recursos técnicos, etc. con un impacto indudable sobre la población (listas de espera, urgencias, etc.). La crisis económica ha sido utilizada como coartada con mucha frecuencia para no respetar las plantillas de las unidades asistenciales ante excedencias, jubilaciones, etc con el consiguiente deterioro asistencial. La interacción e inter-dependencia entre instauración de las UGC y la aplicación de los recortes es obvia.

En resumen, el sistema de las UGC ideado por la CS de Andalucía está sin legalizar, es infrecuente (no existe nada similar) y su eficacia no ha sido demostrada. Aunque su idea inicial fue la de fomentar la GC, su implementación ha producido lo contrario, ya que el desarrollo de las UGC contradice la mayoría de las propiedades requeridas para el buen funcionamiento de la GC (voluntariedad, liderazgo, transparencia, autonomía, trabajo por objetivos consensuados, transparencia, mejora del bienestar de la población, etc.). El resultado real ha sido la implantación de un sistema coercitivo basado en una aberrante selección de muchos de los cargos directivos del sistema y el uso sesgado de los incentivos económicos. En nuestra opinión, ésta estrategia ha servido para reforzar la hegemonía de la CS y el sometimiento de los profesionales sanitarios, lo que ha permitido aplicar intensos recortes presupuestarios sin excesiva resistencia.

MEDIDAS

Llegados a este punto nos parece importante exponer las medidas necesarias para corregir la grave situación de deterioro de la sanidad pública andaluza.

1) Recuperar un presupuesto adecuado para el SSPA y restituir las pérdidas habidas.  

2) Aplicar un plan urgente para la disminución rápida de las listas de espera sin externalizaciones.

3) Reponer los recursos humanos y técnicos perdidos y propiciar su distribución con equidad territorial.

4) Sustituir la dirección gerencialista-economicista de los centros actuales por otra profesionalizada, para la que la aplicación real de la GC (trabajo por objetivos consensuados, etc.) y el bienestar de los pacientes y la población sean el valor esencial. Gerente económico-administrativo sometido al Director Asistencial.

5) Acordar entre CS y profesionales un sistema organizativo legal que acabe con la inseguridad jurídica.

6) Acabar con los contratos laborales precarios de profesionales sanitarios.

7) Seleccionar a los cargos directivos de los centros y unidades funcionales por méritos profesionales y no por otros motivos.

8) Revisar, simplificar y re-orientar las aplicaciones informáticas farragosas, adoctrinadoras y consumidoras de tiempo que actualmente se usan para carrera profesional, productividad y acreditaciones. Revisar la utilidad y función de las agencias y fundaciones que las gestionan.

9) Acordar entre CS y profesionales la aplicación de los incentivos (productividad y carrera profesional).

10) En definitiva, devolver a los trabajadores del SSPA el orgullo por su profesionalidad, moral de trabajo y compromiso social.

Somos conscientes de que conseguir estos objetivos sólo será posible con el convencimiento y la posición firme de los profesionales sanitarios.

La Comunidad de Madrid acaba de presentar su proyecto de presupuesto para 2019 y los ha vendido como un gran avance y unos presupuestos históricos, lo son si se tiene en cuenta solo la cantidad total que se destinada a Sanidad, 8.106,05 millones euros, aunque es cierto que esta partida crece menos que el conjunto del presupuesto de la Comunidad (3% versus 3,8%).

Por supuesto es uno de los mayores presupuestos autonómicos. La Comunidad de Madrid es también una de las CCAA con mayor población. Pero si analizamos el presupuesto por habitante y año, lo que permite hacer comparaciones reales, vemos que se sitúa en 1.236 euros, muy por debajo de los 1.403 euros de promedio de las CCAA en 2018 y por supuesto otra vez a la cola de los presupuestos sanitarios del país (el año pasado fuimos la penúltima) porque es previsible que las demás CCAA realicen aumentos mas significativos. Es decir, ni de lejos vamos a acercarnos a los presupuestos sanitarios del promedio de las CCAA, no digamos a las que tienen mayor financiación, con lo que la insuficiencia global está garantizada.

En el mismo sentido abona el hecho de que se presupuesta para 2019 menos dinero del que se conoce se gastó en 2017 (8.159,7 millones euros) y por supuesto mucho menos de lo previsto que se gaste en 2018 que rondara los 8.400 millones euros.

La segunda cuestión a tener en cuenta es que el presupuesto farmacéutico está infradotado (probablemente en este aspecto donde se produzca una mayor desviación de gasto). En 2017 según la web del Ministerio de Hacienda se gastaron en recetas 1.264,6 millones euros y se presupuesta para 2019 1.110,69, cuando se sabe que en el año 2018 se lleva un aumento continuado del gasto (3,2% en agosto de 2018) asimismo en farmacia hospitalaria se presupuestan 1.053 millones euros, un 0,32% de aumento sobre 2018 mientras que en la realidad el aumento es significativamente mayor (7,1% en agosto). De nuevo el crecimiento del gasto farmacéutico hace imposibles los presupuestos y se comerá todo el incremento presupuestario.

Además, se continúa descapitalizando la Atención Primaria que tiene un aumento del 1,91% total (incluyendo el gasto por recetas), pero que si excluimos este se coloca en el 10,71% del presupuesto sanitario, el mas bajo de la serie histórica (el 12,67% en 2010 y el 11,63% en 2016), en una comunidad que tiene el presupuesto de AP más bajo respecto al conjunto del país (14,49% en 2010 y 13,52% en 2016).

El presupuesto que más crece, aparte del de farmacia, es el de hospitales, pero es un crecimiento falso porque la parte del león se volverá a dirigir a los hospitales de gestión privada y a los conciertos como ya ha demostrado la Cámara de Cuentas,  a costa del deterioro de los de gestión tradicional, y se mantiene el denominado Plan Integral de Listas de Espera que solo es un mecanismo más para fomentar la privatización, con escaso éxito concreto si se observa la evolución de las mismas.

Por otro lado, la Salud Pública sigue marginada (1,2% del presupuesto total) como lo están la Planificación, Investigación y Formación (0,20% para las tres).

Cabe también señalar que el afamado Plan de Infraestructuras que tanta propaganda ha generado se queda en 137,10 millones para hospitales (tan lejos de los 1.000 millones de los que se alardeo) y 24 millones para Atención primaria, es decir casi nada para resolver los serios problemas que en este aspecto tiene la red sanitaria de la Comunidad.

En fin, mucha propaganda y poca realidad en una Comunidad cuyos presupuestos apuestan claramente por seguir desfinanciando la Sanidad Pública a la vez que se continúa con el proceso de privatización.

Aurelio FuertesJames Le Fanu es un médico generalista británico, ya jubilado, más conocido por su faceta de articulista y escritor de libros. Ya hace unos años, reflexionaba sobre el auge y la caída de la Medicina. Según su criterio, la época de auge no llegaría más allá de los años 70 del pasado siglo. Después vendría una larga etapa de caída (decadencia), según él, fácilmente perceptible por los siguientes hechos:

1.- La desmotivación de los médicos, que atribuye especialmente a la rutina del ejercicio médico de los especialistas (ejercicio a veces tan espectacular al inicio y tan predecible después) y la falta de perspectiva de nuevas técnicas diagnósticas o terapéuticas realmente rompedoras.

2.- El aumento de la preocupación de los ciudadanos por su estado de salud; este hecho, que ha aumentado de forma exponencial, agrava además la desmotivación de los médicos, obligados a atender a muchos supuestos pacientes que en realidad están sanos.

3.- El auge de las denominadas medicinas alternativas.

4.- El incremento exponencial de los costes de la Medicina, en gran medida debido al uso y abuso de la tecnología, y no tanto a la demanda de atención de los pacientes mayores, frágiles y pluripatológicos.

Coincidiendo con reservas con lo escrito por Le Fanu (sin duda en los últimos años ha habido descubrimientos médicos que suponen innegables avances), aquí y ahora podríamos añadir dos hechos más que apoyarían esta visión pesimista de la situación de la Medicina. El primero sería la falta de recursos en el sector, motivada por los recortes que siguieron a la crisis económica que se inició hace una década y que ha motivado un retroceso en la calidad de la atención sanitaria (puesta de manifiesto, sobre todo, por el aumento, tantas veces intolerable, de las listas de espera), además de un incremento de la desmotivación de los profesionales, sobrecargados de trabajo e insatisfechos por no poder realizarlo con la calidad que ellos desearían.

El segundo sería el interés de las grandes empresas por entrar en el negocio de la enfermedad; si bien ello podría interpretarse como un dato a favor del nuevo auge de la Medicina (un sector con mucho poder se preocupa por ella), también puede interpretarse en otro sentido, y ello debido a los frecuentes fracasos de estos negocios, que al final tiene que pagar toda la sociedad (recordar casos como Alcira), y sobre todo a que suponen aumentar la desigualdad en el acceso a la atención sanitaria, haciendo patente la "ley del cuidado inverso" de aquél otro insigne –y añorado– generalista británico, Tudor Hart, ley que dice que siempre recibe más cuidados el que menos los necesita, y a la inversa.

Se podría apuntar también otro nubarrón en la perspectiva futura para el prestigio de la Medicina, y es la introducción de los robots en sustitución de algunos profesionales médicos, pero ese es otro tema.

Con una experiencia que ya supera los 40 años de ejercicio médico, solo encuentro una salida a esta supuesta decadencia del hacer médico, y es volver a las raíces y añadir a todos nuestros conocimientos y técnicas nuevas lo que Albert Jovell denominó Medicina Basada en la Afectividad, y recordar siempre que, en todo momento, el médico, si puede curar, debe curar, pero si no puede curar debe aliviar, y si ni siquiera puede aliviar, siempre puede y debe consolar.

Hace un tiempo, un cardiólogo miembro de la ADSP dio a conocer el caso de un paciente que en la consulta le contaba no poder comprarse los medicamentos que le habían sido prescritos tras sufrir un infarto de miocardio. Estos días, en mi consulta, otro paciente me decía que él no podría pagarse determinado medicamento si se lo prescribieran para disminuir un poco más un parámetro analítico.

Emilio Ramos DelgadoEste medicamento, cuyo precio mensual era de 89,87 euros, estaba constituido en realidad por dos principios activos. Uno de ellos ya lo tomaba mi paciente, y tenía un coste de 37 euros mensuales. Es decir, se incrementaba el gasto en 53 euros al mes para conseguir un escaso y dudoso beneficio. Mi paciente lo tenía claro, él no iba a pagar esa diferencia.

Y nosotros, como sociedad, ¿lo tenemos claro? ¿Podemos permitirnos el incremento del gasto actual, sobre todo cuando el beneficio obtenido es discreto, por no decir nulo?

La industria farmacéutica está intentando continuamente marcar límites más complejos de alcanzar en cifras biológicas con la disculpa de mejorar la salud de los pacientes o, directamente, de etiquetar como pacientes a personas sanas. El objetivo es lograr que se incremente el uso de medicamentos o que se sustituyan por otros, ni siquiera nuevos, más caros, pero no más eficaces.

Parecería que hay un relación inversa entre la eficacia de un medicamento y su precio; a mayor utilidad, menor precio. Puede que ésta sea una afirmación maximalista, pero visto desde mi consulta de médico de Familia, esa es la impresión. En la actividad hospitalaria, el gasto en farmacia crece de forma continua y no siempre justificada: el uso de determinadas prótesis que no parecen obtener mejores resultados que la toma de medicación (la no cara), incorporación al consumo de medicamentos oncológicos que no han demostrado adecuadamente mejorar la calidad de vida o la supervivencia de los pacientes...

Este incremento del gasto farmacéutico puede poner en riesgo el sistema sanitario como consecuencia final, pero previamente, hasta lograrlo, habrá contribuido a generar más diferencias en la sociedad. Porque el dinero que se derrocha en esta partida no es posible utilizarlo para corregir la pobreza, aunque sí para incrementar el capital de los accionistas de la industria farmacéutica. En definitiva, mayor desigualdad social, contra la que la OMS recomienda luchar por ser la principal causa de un peor estado de salud.

La Asociación para la Defensa de la Sanidad Publica lo indicaba en enero de este año 2018: "En total, a noviembre de 2017, el gasto farmacéutico ascendía a 15.640 millones de euros, que llegan a 19.683 millones de euros si incluimos los productos sanitarios sin orden de dispensación o receta médica, lo que supone, aproximadamente, un 22% y un 27%, respectivamente, del gasto sanitario público. Esta escandalosa situación lo es más aún si se tiene en cuenta el acuerdo del Ministerio de Sanidad con Farmaindustria, recientemente ratificado por la ex ministra Montserrat (del anterior Gobierno del PP), garantizándole un aumento del gasto farmacéutico en paralelo al PIB cuando el gasto sanitario no se incrementa en igual medida y las previsiones del Gobierno son su progresiva disminución, así como el bloqueo sistemático de las medidas que toman las CCAA para disminuirlo. En conclusión, el gasto farmacéutico continúa incrementándose, absorbiendo todos los modestos aumentos presupuestarios que se realizan en la Sanidad pública y poniendo en riesgo su sostenibilidad".

Desde lo particular, el paciente que en mi consulta expresaba su lucida opinión, hasta lo general, detallado por la ADSP, todo lo indica claramente: el control y reducción del gasto farmacéutico debe estar entre las prioridades del Gobierno central si éste trabaja por el bien común y no por los intereses particulares de sus miembros o de su partido político.

En 2016, tan solo dos años después esta renovación declaró 7,1 millones de euros en pérdidas y presentó una reclamación administrativa ante el Sergas para que le pagase 9,8 millones de euros por fármacos.

LA EMPRESA AMENAZA CON CERRAR EL CENTRO

Este anuncio forma parte de una vieja estrategia de Povisa de amenazar con el cerrar el centro creando una situación de alarma entre los trabajadores y la población que atiende. Esta estrategia, de claro corte chantajista, ha sido desarrollada por este hospital privado casi desde el mismo instante que consiguió un Concierto que le permitió librarse de una quiebra originada por su mala gestión y por actividades especulativas.

Mediante estas presiones consiguió, desde la firma del primar Concierto, condicionar la planificación de los servicios sanitarios del área de Vigo. Gracias a sus presiones y capacidad de influencia consiguió que la Conselleria de Sanidade de Núñez Feijoo recortara 400 de las 1.470 camas previstas para el nuevo Hospital Alvaro Cunqueiro, camas que estaban destinadas a acabar con el Concierto integrándolas en el nuevo hospital. Este recorte en el proyecto le permitió mantener el Concierto y mantener una posición dominante en las negociaciones con la Xunta, ya que esta no podría poner operativas las 400 necesarias para atender a una población de más de 139.000 personas. 

Por otro lado, las amenazas de cierre suponen una presión a sus trabajadores para que acepten recortes en sus condiciones laborales: En 2010, tras declarar ganancias en los años anteriores, una auditoria de Deloitte informo de pérdidas por 1,9 millones de euros lo que fue aprovechado por Povisa para amenazar con despedir a 787 trabajadores con un ERE. Posteriormente en el 2014 (a los tres días del nuevo y beneficioso Concierto Singular) plateó otro nuevo ERE para despedir a otros 56. Estas amenazas de despidos y cierres a las plantillas están dirigidas a que presionen a la Xunta en apoyo de una nueva negociación que mejore el Concierto.

El Concierto Singular al servicio de los intereses privados

En 1966 se formo un ventajoso Concierto permitió a Povisa cobrar por adelantado e incrementar sus ingresos cobrando más por sus servicios, por aumento de la población asignada (de 102.312 a 127.405, habitantes), y por contratar muevas actividades. Paralelamente a estas medidas, el SERGAS suprimió los controles sobre los excesos que se sancionaban económicamente. 

En 2006 anunció unos recursos ante los tribunales si el Sergas no pagaba la deuda acumulada entre el año 2.000 y el 2.004 por exceso de cupo y se ofreció a resolver las listas de espera en 14 meses si se les daba más dinero (pese a tener las listas más altas de toda Galicia, duplicando en ocasiones la de Vigo que es la más elevada del Sergas).

En la última negociación del Concierto del año 2014, consiguió modificar el sistema de pago pasando a cobrar por habitante 540 euros por persona/año, solo 100 euros menos que el Hospital Público Alvaro Cunqueiro pese a no atender a pacientes desplazados, a carecer de numerosos servicios como ginecología, paliativos o hospitalización a domicilio y a atender procesos de menor complejidad y coste ya que no realiza cirugía cardiaca, cirugía torácica psiquiatría, tuberculosis y otras patologías respiratorias, etc... Otra importante ayuda a su negocio fue que el nuevo Concierto le permitió ampliar su volumen de negocio captando población en todo Vigo (antes solo prestaba servicios al Morrazo, Coia y Valmiñor). Pese a todo, la mala gestión le condujo a perder 7,1 millones en los dos primeros años y a presentar una demanda por 9,8 millones para medicamentos.

Entre el año 2000 y el 2018 el incremento del concierto alcanzo el 27,1%, tres veces más que el crecimiento de la población asignada que fue de tan solo el 9,6% (de 126.922 a 139.828 personas).

Los problemas vienen de lejos, y aunque la falta de transparencia es la norma en el Concierto el Informe de Fiscalización del Concierto de Povisa realizado por el Consello de Contas de Galicia en 2006, mostró que el proceso se realizó vulnerando la legislación y sin ninguna transparencia, que las revisiones anuales eran utilizadas para incrementar sustancialmente las ganancias, que los costes se incrementaban utilizando ciertas trampas, que existían irregularidades en la facturación de consultas, que los servicios se facturaban a un mayor precio de loa acordado o que Povisa consiguió eliminar la inspección médica.

El domingo 1 de abril de 2018, la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana dejó de concertar la atención sanitaria en la comarca de La Ribera con el consorcio empresarial Ribera Salud. Es lo que antiguamente fue conocido como "modelo Alzira". Para normalizar la atención, haciendo que la dotación de profesionales fuera equiparable a la de otras comarcas, la Conselleria ha tenido que contratar casi 500 personas más. Sin embargo, la plataforma ‘Sanitat sols una’, un ente formado por Ribera Salud en el que básicamente están los directivos y Jefes de Servicio del mismo no tardó mucho en denunciar que el cambio a una sanidad 100% pública era un desastre.

¿Qué ha motivado la no renovación de la concesión?

Ribera Salud es un consorcio del banco de Sabadell y la multinacional norteamericana del sector sanitario Centene corporation (está previsto que, en 2019, esta empresa radicada en Missouri controle el 100% de las acciones). Estas empresas aún gestionan la sanidad en tres comarcas del País (en el Baix Vinalopó, en el Baix Segura i en La Marina Alta) así como el negocio de las resonancias, que es un servicio de diagnóstico también externalizado. Otra empresa (en este caso una aseguradora privada -Sanitas-) gestiona los servicios de la comarca de L’Horta Oest.

Ribera Salud es un enemigo potente para la Generalitat Valenciana. Cuando entró en la Generalitat el nuevo gobierno valenciano, desde la Conselleria de sanidad el mensaje que se transmitió de forma explícita fue el de que no habría ni nuevas adjudicaciones ni tampoco reversiones. Tras una visita de Ximo Puig, presidente del Consell, a Pedreguer, el 29 de marzo de 2016, en donde fue recibido por la población en demanda de la reversión de la concesión sanitaria de La Marina Alta a un servicio 100% público, el gobierno valenciano modificó esta hoja de ruta.

La no renovación de la concesión de Alzira tras finalizar el contrato ha obedecido a la continuada petición de la ciudadanía y de los comités de empresa de revertir todas las concesiones y de volver a contar con servicios 100% públicos. La demanda de la reversión de estas concesiones ha formado parte de la dinámica de cambio social que condujo a la salida del PPCV del gobierno de las instituciones valencianas en 2015. Esta demanda fue recogida en el Pacte del Botànic, el acuerdo de gobierno entre Compromís, el PSPV i Podem. El motivo de esta petición deriva de los continuados problemas en la atención, de las denuncias por infradotación y sobreexplotación de las plantillas, de los elevados costes del servicio y de la ingeniería mercantil llevada a cabo por las empresas concesionarias destinada a aumentar sus beneficios de forma ilegítima. Por otra parte, una atención privatizada, con el secreto empresarial asociado, impide la participación y el control ciudadano real del funcionamiento del servicio público.

¿Es la desprivatización de la sanidad pública un retroceso como plantea la multinacional?

Tras la no renovación de la concesión sanitaria de La Ribera se han alzado voces anunciando que esta supone un retroceso asistencial. Pero miremos atrás para ver que hay de cierto en ello. Las empresas y los gobiernos valencianos desde 1995 hasta el 2015 siempre han planteado que con la privatización de la sanidad todos se benefician: los pacientes porque las concesionarias ofrecen una alta calidad asistencial, la Generalitat porque ahorra dinero, y las empresas concesionarias porque obtienen beneficios económicos. Sin embargo, la realidad es bien distinta.

1. “Una alta calidad asistencial”. En el País Valencià se ha evitado crear un sistema de vigilancia de los resultados en los Departamentos de Salud por lo que en los servicios privatizados (y en los no privatizados) no pueden ser analizadas las relaciones entre sus dotaciones, los procesos de atención y los resultados, así como las relaciones entre estos y el contexto socioeconómico y demogràfico en el que se da la asistencia. En ausencia de esta información real, lo que las empresas han publicitado ha sido el resultado de una encuesta de "satisfacción" realizada por ellas mismas, a pesar de que es bien conocida su falta de validez para evaluar la calidad de la asistencia 1/. El resultado de una encuesta publicitada por las empresas de la concesión del hospital de Alzira no fue diferentes a los resultados obtenidos en hospitales de gestión pública. Sin embargo, las denuncias realizadas por usuarios y colectivos en defensa de la salud en las comarcas de La Marina Alta y el Baix Vinalopó así como las denuncias de los comités de empresa, y la continua fuga de profesionales no respaldan la supuesta calidad del sistema privatizado 2/ 13/. Estas denuncias no son algo peculiar, sino que son consistentes con los resultados de la investigación científica existente sobre los servicios privatizados con ánimo de lucro. Numerosos estudios evidencian que la gestión en hospitales y residencias con animo de lucro se asocia con una mayor mortalidad y procesos asistenciales de peor calidad que los observados en aquellos sin ánimo de lucro 3/. La comparación de los resultados de sistemas sanitarios que se basan en servicios ampliamente privatizados (como los de los EEUU) con otros de menor nivel de privatización (como los de Canadá) ha documentado, por ejemplo, que en los primeros la supervivencia de las personas que padecen enfermedades complejas como el cáncer o la fibrosis quística es menor 4/, pues en estos los enfermos no tienen garantizado su acceso a los tratamientos.

En el País Valencià, en la actualidad, estas dificultades de acceso a un tratamiento son de un tipo diferente. Por ejemplo, si se está hospitalizado en alguna de las comarcas privatizadas y se requiere una atención que allí no se ofrece, la empresa concesionaria tiene la obligación de trasladar al paciente a un centro público, y esto supone que tiene que pagar por dicho traslado. Entonces la necesidad de mantener beneficios obligará a que el traslado y las intervenciones necesarias no se lleven a cabo. Por ejemplo, en la comarca de La Marina Alta se ha denunciado como desde el hospital privatizado de Dénia no se derivaban pacientes con necesidades o procesos de asistencia más largos al hospital público de larga estancia de La Pedrera, situado a escasos kilómetros, y que los pacientes eran dados de alta a sus domicilios sin los cuidados necesarios para problemas complejos 5/. Esta es la dinámica aplicada, "ahorrar" costes en procedimientos de diagnóstico y de tratamiento, para mantener o mejorar los beneficios. En Europa, es conocido que solo la inversión en sanidad pública, pero no la inversión en sanidad privada, se asocia con la disminución de la mortalidad evitable 6/.

2. “La Administración ahorra”. Una evaluación del coste de los hospitales de las concesiones sanitarias privadas realizada en 2009 por Salvador Peiró y Ricard Meneu mostró que este fue un 7.5% mayor que los de los hospitales públicos, lo que suponían un sobrecoste de 49,1 euros por habitante (lo que en un departamento de 250 mil habitantes suponen más de 12 millones de euros al año) 7/. El coste de la asistencia sanitaria, en 2012-2013, para los Departamentos de La Ribera (Alzira) y Vinalopó Mitjà (Elda), usando los datos de la Conselleria de Sanitat fueron 1103 euros por habitante para La Ribera y 1027 para Elda, un 7,4% más caro en el caso de la concesión privada (lo que supuso un sobrecoste total de casi 20 millones de euros para dichos años). Esta diferencia no toma en consideración que en el 2012 el hospital de Elda contaba con 513 camas mientras que el de Alzira mantenía 301.

El caso de Holanda es paradigmático del resultado de una gestión privatizada para todo un país en Europa. En 2006 se produjo un cambio de un servicio público de calidad a un servicio sanitario privatizado en su totalidad. Lo que se ha podido observar es un aumento sustancial de los costes sin una mejora en los resultados 8/. Todo al servicio de las aseguradoras.

3. "Las empresas concesionarias obtienen beneficios": De 2003 a 2011 la compañía concesionaria del departamento de La Ribera declaró obtener beneficios de 28 millones de euros. Una parte del origen de los beneficios ya se ha citado arriba con el ejemplo de La Marina Alta, la contención de costes. Aquí se citaran otras dos fuentes. En primer lugar, en un "control" y una contabilidad en la cual la Conselleria de Sanidad no era especialmente rigurosa. Ahora, con el cambio de gobierno, y solo de los años 2013, 2014 y 2015, la Conselleria les reclama la devolución de más de 100 millones de euros por lo que esta les pagó, y que no han quedado justificados. La deuda se basa en el saldo de la facturación intercentros (que es la diferencia entre el importe de lo que presta la concesión a personas de fuera de su departamento y el importe de la asistencia prestada por los departamentos de gestión 100% pública a la población del departamento de la concesionaria), en ajustes de población y en costes de personal que la empresa cobró indebidamente a la Conselleria. En segundo lugar, otra parte de los beneficios proviene de una ingeniería mercantil basada en pactos secretos. Eso es lo que hizo Ribera Salud por medio de la central de compras B2B. Aunque el pago de los productos (prótesis, farmacia) los realizaba la Generalitat, la empresa, por medio de la B2B, firmaba un acuerdo "confidencial" con los proveedores para cobrarles comisiones por el negocio realizado 91/. Estas comisiones, según el informe la Unidad de Delitos Económicos y Financieros, se camuflaron como gastos de formación. La Generalitat, que es quien pagaba, no recibía ni un euro de estas comisiones. Así se generaban "beneficios".

La desprivatización no tiene que suponer ningún retroceso, de entrada porque no había ningún progreso. Pero ello no significa que la desprivatización sea un proceso sencillo.

¿Qué ha sucedido durante los primeros cuatro meses tras la desprivatización de la comarca de La Ribera?

La recuperación de la gestión pública del Departamento de la Ribera ha sido y está siendo un proceso complicado; primero por la nula colaboración que se tuvo de la gestora privada, Ribera Salud, al no admitir la simple finalización de un contrato, judicializando todo lo concerniente al proceso de reversión y, en segundo lugar, heredando la Conselleria de Sanitat una serie de deficiencias e irregularidades que a día de hoy aún está intentando resolver el nuevo equipo directivo.

Contra las informaciones interesadas que anunciaban que se iban a eliminar especialidades, que se iban a despedir a los 1500 trabajadores laborales del departamento y que la asistencia sanitaria iba a ser mucho peor con la gestión pública, a día de hoy se puede decir que todo eso no se ha producido. El apocalipsis anunciado por la derecha mediática y el lobby privatizador no ha llegado transcurridos cuatro meses desde la reversión.

Lo que es cierto, es que se heredó una plantilla de trabajadores sobreexplotada y totalmente infradimensionada por lo que la Consellería ha tenido que contratar entre Abril, Mayo y Junio casi 500 trabajadores para igualar a los ratios del resto de departamentos públicos. Y es que, por ejemplo, en Servicios dónde acuden pacientes graves, como Urgencias e Intensivos, se ha incrementado la dotación de personal en 36 enfermeras, 21 auxiliares y 7 celadores.

Lo que es cierto, es que desde la reversión se han incrementado las horas de atención y los servicios a la ciudadanía en los centros de atención primaria de los municipios, se están abriendo los centros de salud de verano cerrados parcialmente por la anterior gestora privada en las playas de Cullera y Sueca, no se han cerrado plantas de hospitalización y la actividad quirúrgica ha aumentado en 600 operaciones respecto de otros veranos puesto que se ha presupuestado un millón de euros más que lo que gastaba la gestión privada para sustituir personal en el período estival.

Lo que es cierto, es que la nueva dirección se ha encontrado una tecnología diagnóstico-terapeútica obsoleta por lo que se ha tenido que licitar aparataje nuevo por un valor de 5,7 millones de euros; se ha encontrado un hospital pequeño, con pocas camas para la cantidad de especialidades que se dan en el mismo. Está previsto, en primer lugar, habilitar más quirófanos (es inminente la puesta en marcha uno más que va a costar cerca de 500.000 euros) y, en segundo lugar, proyectar y presupuestar un edificio anexo donde se ubiquen más consultas externas. Se ha encontrado con un parking pequeño que necesita ampliar plazas hace años. Al menos ahora es gratuito para usuarios y trabajadores finalizando un negocio paralelo.

Y finalmente lo que es cierto, es que desde la reversión, el miedo a sanciones y despidos que existía en la plantilla de trabajadores ha desaparecido y ahora se trabaja de forma más libre y tranquila, sin amenazas ni presiones, ni directrices mercantilistas orientándose todo el esfuerzo de los trabajadores a procurar la mejor atención posible al usuario. Solo por eso ha merecido la pena la recuperación de la gestión pública en el departamento de La Ribera.

¿Qué dificultades existen para la desprivatización?

La desprivatización, como ya hemos dicho, no es un proceso sencillo. No se enfrenta solo a los ataques de los lobbys empresariales y de los "tratados comerciales" que buscan la privatización de servicios públicos. No se enfrenta solo a la española ley 15/97 que facilita la privatización de los servicios de salud, o a los techos impuestos de déficit y de deuda que la justifican 10/.

En relación con la continuidad de la desprivatización, la dificultad principal radica en la desmovilización de la ciudadanía en la defensa de un servicio 100% público. No solo en la que consiguen las empresas por medio de despidos o presiones, sino, fundamentalmente en la falta de presión de los representantes políticos de la ciudadanía en los ayuntamientos, y en su efecto sobre el cansancio y desmoralización de ésta. Las concejales y ayuntamientos que antes de 2015 se movilizaban por la desprivatización de los servicios ahora actuan con "prudencia" para no perjudicar a los suyos en el Consell de la Generalitat. Las sindicalistas de la Intersindical, y representantes de colectivos ciudadanos, participantes clave en la organización y funcionamiento de la Plataforma en Defensa de la Sanitat Pública de La Marina Alta, se quedaron prácticamente solos en la convocatoria de una movilización por la desprivatización inmediata de la comarca de La Marina Alta, tal y como habían prometido los políticos electos en las elecciones de 3 años atrás. Una desprivatización que desapareció de sus declaraciones al acceder los partidos del cambio al gobierno valenciano, y una movilización que no llegó a realizarse en espera de tiempos mejores.

No hay que olvidarlo, la desprivatización puede conllevar -sin quererlo- consecuencias indeseadas sobre la sanidad pública. Una buena parte de lo desprivatizado son recursos hospitalarios y de atención secundaria. Recuperar una calidad semejante a la de otros departamentos de salud de gestión 100% pública ha supuesto de forma inmediata una costosa inversión en personal y en tecnología, y supondrá nuevas inversiones en edificios hospitalarios. Estas inversiones contabilizarán, sin ingresos reales (no los procedentes de prestamos) y sin una hacienda propia, como déficit público. "Compensar" este resultado puede conducir a menos inversiones, como suele ser frecuente, en las partes más débiles del sistema, en la atención primaria, en la salud pública y en la salud mental. Lo que supondrá el agravamiento de un problema muy significativo del sistema, su hospitalocentrismo. Es decir, el sistema de atención se ve dominado -especialmente sin participación ciudadana real- por las necesidades y directrices de los servicios del hospital, de sus jefes de servicio y gerencias, y ello conlleva una menor dotación para la atención primaria y para la promoción, la prevención, la identificación de problemas nuevos, la atención domiciliaria y la continuidad de los cuidados de los problemas de larga evolución.

En el País Valencià desde 2012 se ha disminuido el presupuesto para las sustituciones de personal durante los meses de verano, y como consecuencia el cierre de los centros de atención primaria por las tardes, una política que han continuado el gobierno formado en el año 2015. Este hospitalocentrismo impide que se tomen en consideración el papel de los determinantes sociales de la salud y de la enfermedad. Solo existen enfermedades, de las cuales las personas son las responsables. Con escasos recursos en la atención primaria la ideología de ganar en "eficiencia" conduce a la mercantilización, y a su plasmación, por ejemplo, en las "unidades clínicas de gestión" que ya funcionan en otras naciones o regiones del estado11/. La desprivatización supone enfrentar y superar estas dificultades.

¿Cómo seguir?

La Plataforma en Defensa de la Sanitat Pública de la comarca de La Marina Alta, en abril de 2017 escribió al nuevo Consell Valencià:

"En julio de 2013 tres partidos entonces en la oposición firmaron un importante documento en las Cortes Valencianas ante varios miembros de la Plataforma. Los firmantes eran Ignacio Subias por el PSOE, Marina Albiol por EUPV y Mónica Oltra por Compromís. El documento consta de seis puntos a los que se comprometen los firmantes. Vale la pena recordar uno por uno para refrescar la memoria. El primer y más importante dice:

1) Recuperar la gestión pública directa del Departamento Sanitario de Dénia. Probablemente este único punto hubiera sido suficientemente esclarecedor sobre las intenciones de los firmantes, pero hay cinco más ....

2) Iniciar de inmediato conversaciones con los representantes de los trabajadores y trabajadoras de Departamento Sanitario de Dénia para restituir los derechos laborales.

3) Apertura de los centros de atención continuada de Pedreguer, Gata, Ondara y El Verger que han sido cerrados en horario nocturno por la empresa Marina Salud S.A.

4) Cumplimiento escrupuloso de los acuerdos a que se comprometió Marina Salud en cuanto a completar la infraestructura de la atención sanitaria a los ciudadanos i ciudadanas de La Marina Alta.

5) Empezar dos auditorías, una financiera y una sanitaria que aclare la gestión de la empresa Marina Salud S.A.

6) Poner en marcha todos los mecanismos necesarios junto con los trabajadores y trabajadoras del Departamento Sanitario de Dénia, así como de la ciudadanía para que el Hospital de Dénia recupere el prestigio y la confianza perdida en estos años de gestión privada.

Casi cuatro años después de la firma del documento y cuando están a punto de cumplirse dos años del cambio de gobierno, sustentado por dos de los firmantes de este documento, sólo uno de los seis puntos se ha cumplido. Se trata del punto 3, que irónicamente, se produjo durante el gobierno del PP." 12/

Hoy estos puntos siguen siendo de completa actualidad. Para seguir desprivatizando lo público es fundamental la valentía política de las fuerzas progresistas teniendo en cuenta la brutal oposición que ejerce el lobby privatizador y sus apoyos entre los que se encuentran muchos medios de comunicación a sueldo que consiguen desvirtuar la realidad. Asimismo, otros actores de la reversión como son los propios trabajadores de las concesionarias y las plataformas o mareas ciudadanas deben ser los interlocutores para lograrlo. Así sucedió en Alzira dónde la representación de la gente trabajadora y la plataforma ciudadana en defensa de la sanidad pública de La Ribera se posicionaron contra la gestión privada y presionaron a la Administración para llevar a cabo el cambio. El 5 de septiembre de 2018, la Junta de Personal del Departament de Salut de Dénia aprobó por unanimidad, a propuesta de Intersindical Salut, un manifiesto pidiendo a la Conselleria de Sanitat la reversión urgente a la gestión pública del Departamento de Salud de la Marina Alta, hoy gestionado por Marina Salud 13/.

A pesar de esta vuelta de la atención de la comarca de La Ribera a un servicio 100% público y de la previsión de reversión de otros servicios como el de las resonancias magnéticas, el modelo de “colaboración público-privada” de la Conselleria de Sanitat sigue vivo. La externalización de servicios continúa siendo una práctica “bien vista” e incluso “necesaria” para la Conselleria de Sanitat. Hemos visto como recientemente se ha adjudicado a Ribera Salud la prestación del servicio de hemodiálisis de uno de los departamentos de salud de la comarca de L’Alacantí. Así mismo, el consorcio empresarial se ha ofrecido para disminuir las listas de espera quirúrgicas.

La desprivatización se ha de llevar a cabo en el contexto de la construcción de un sistema con un acceso universal y gratuito en el punto de atención. Un sistema en el que se potencien y fortalezcan las partes "débiles" y claves del sistema (la atención primaria y la salud mental comunitarias), en el que se proteja de forma activa su equidad, y que cuente con un modelo de participación ciudadana real. Esas son necesidades básicas para que el funcionamiento del sistema pueda estar en relación con las necesidades reales de la población.

Por último, las inversiones. El gráfico muestra la evolución del cambio interanual del PIB en el País Valencià y el de la inversión pública en sanidad entre 2002 y 2017 14/, en euros constantes per cápita. En 2016 y 2017 el cambio en el presupuesto de gasto comprometido en sanidad evolucionó por debajo del cambio en el crecimiento de la actividad económica general.

La sanidad del País Valencià està infrafinanciada e infradesarrollada. La Marea Blanca ha denunciado, como la mayor parte del espectro político y social valenciano, la infrafinanciación a la cual está sometida la Generalitat por parte del estado español así como la deuda pública, en su mayor parte ilegítima, que le atenaza 15/. Una Hacienda del País Valenciano, la devolución de la deuda histórica que tiene la administración española con la Generalitat, hacer una auditoría ciudadana de la deuda y desobedecer los corsés financieros también forman parte del contexto político y económico en el que la desprivatización ha de tener lugar.

Manuel Giron. ACDESA-PV (grup de L’Alacantí), Marea Blanca Comarques de Sud País Valencià.

Pedro Duran. Sindicato de Médicos de Asistencia Pública (SIMAP), Hospital d’Alzira.

Begoña Bevià. ACDESA-PV (grup de L’Alacantí), Marea Blanca Comarques de Sud País Valencià.

Francisco Sanchez. Intersindical Salut, Plataforma en Defensa de la Salut Pública de La Marina Alta

Fernando Paton. Plataforma per l’Auditoria Ciutadana del Deute-País Valencià

Notas

1/ Sitzia J. How valid and reliable are patient satisfaction data? An analysis of 195 studies. International Journal for Quality in Health Care, 1999, 11: 319–328.

2/ Plataforma ’Tots som cinc’ reclama la reversió al servei públic de les cinc concessions sanitàries, <https://www.diarilaveu.com/noticia/23731/la-plataforma-en-defensa-de-la-sanitat-publica-reclama-la-reversio-de-les-cinc-concessions>; Comunicado de Intersindical Salut Dénia: el rescate de marina salud, <http://lamarinaplaza.com/wp-content/uploads/2016/04/intersindical--el-rescate-de-marina-salud-1.doc>; Carla Pons. La sanitat de la Marina Alta en coma induït (1): L’afany privatitzador dels polítics valencians ha posat en perill l’excel·lent sistema sanitari públic. <http://www.anticapitalistes.net/spip.php?article5856>;

3/ Devereaux PJ et al 2002. A systematic review and meta-analysis of studies comparing mortality rates of private for-profit and private not-for-profit hospitals. Canadian Medical Association Journal 166:1399–406; Devereaux PJ et al. Comparison of mortality between private for-profit and private not-for-profit hemodialysis centers: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2002 Nov 20;288(19):2449-57.

4/ Stephenson A.L. et al. Survival comparison of patients with cystic fibrosis in Canada and United States: A population-based cohorte study. Ann Intern Med, 2017, 166: 537-546; Gorey, KM. Breast cancer survival in Canada and the USA: meta-analytic evidence of a Canadian advantage in low-income areas. International Journal of Epidemiology, 2009, 38: 1543–1551.

5/ Carla Pons. La sanitat de la Marina Alta en coma induït (2): La Pedrera, un privilegi que no podem gaudir. La concessionària Marina Salut evita a tota costa enviar pacients a l’HACLE de La Pedrera. <http://www.anticapitalistes.net/spip.php?article5910>;

6/ Quercioli C et al. The effect of healthcare delivery privatisation on avoidable mortality: longitudinal cross-regional results from Italy: 1993-2003. J Epidemiol Community Health. 2013, 67: 132-8

7/ Salvador Peiró, y Ricard Meneu. Eficiencia en la gestión hospitalaria pública: directa vs privada por concesión. 2012. Disponible en <http://nadaesgratis.es/sergi-jimenez/eficiencia-en-la-gestion-hospitalaria-publica-directa-vs-privada-por-concesion>;

8/ Ewout van Ginneken. Perennial Health Care Reform. The Long Dutch Quest for Cost Control and Quality Improvement. N Engl J Med 2015; 373: 885-889.

9/ Daniel Montero, Alejandro Requejo. Las entrañas del negocio sanitario: Ribera Salud desvía beneficios millonarios de hospitales públicos a espaldas de la Administración. 16/11/2016 <https://www.elespanol.com/espana/politica/20161115/170983550_0.html>; Ribera Salud cobra también comisiones por las prótesis que paga la Generalitat <http://www.elespanol.com/espana/politica/20161121/172483312_0.html>; En 3 años y medio. Los comisionistas de Ribera Salud cobraron 800 millones de la Generalitat <http://www.elespanol.com/espana/politica/20161129/174483571_0.html>; Ribera Salud ordenó negociar los precios de los medicamentos en función de las comisiones <http://www.elespanol.com/espana/politica/20161116/171233559_0.html>; Intersindical Salut Marina Alta. El coste de las prótesis en el departamento de salud de Denia un 139% más caro que en el departamento de Gandia <http://intersindicalsalut.blogspot.com/2015/12/el-coste-de-las-protesis-en-el-hospital.html>;

10/ FADSP. Cinco instrumentos legales que están detrás del desmantelamiento y privatización de la Sanidad. 6 de Abril de 2015. <http://www.nuevatribuna.es/articulo/sanidad/instrumentos-legales-estan-detras-desmantelamiento-y-privatizacion-sanidad-publica/20150406101922114424.html>; Carmen San Jose? Pe?rez. Pacto del euro, de?ficit y recortes sanitarios <https://www.vientosur.info/documentos/Carmen.pdf>;

11/ Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública. El plan B de la privatización de la sanidad: las claves de las unidades de gestion clinica. <http://www.fadsp.org/index.php/sample-sites/notas-de-prensa/747-las-claves-de-las-unidades-de-gestion-clinica>; Manuel Martín García. Las unidades de gestión clínica al servicio de la privatización sanitaria. <http://www.sinpermiso.info/textos/las-unidades-de-gestin-clnica-al-servicio-de-la-privatizacin-sanitaria>; 15M Asamblea Popular de Arganzuela. Las Unidades de Gestión Clínica y las experiencias de "autogestión": ¿Como es la atención primaria de la salud que nos tienen preparada? <http://www.anticapitalistes.net/spip.php?article4427>;

12/ Wanted Monica Oltra. Plataforma en defensa de la Sanitat Pública Marina Alta. <http://www.anticapitalistes.net/spip.php?article6764>;

13/ Manifest per la reversió urgent de Marina Salud. Junta de Personal del Departament de Salut de Dénia.

14/ Los datos del PIB y de población en el País Valencià proceden del Instituto Nacional de Estadística. Los datos de la inversión pública en sanidad entre 2002 y 2012 proceden de los Informes de la Sindicatura de Comptes (en la que el gasto de cada año incluye la distribución de las "facturas en los cajones" que afloraron por ley en el informe de 2012) y de 2013 a 2017 de los datos globales de la sección 10 de los informes del Compte General de la Generalitat (<http://www.hisenda.gva.es/web/intervencion-general/laconselleria-infogeneral-laintervenciongeneral-cuentas>;). El gráfico muestra los datos en euros constantes per cápita para poder comparar las cifras desde el 2002 controlando la inflación de cada año y los cambios del tamaño de la población (datos de población y de inflación anual diciembre a diciembre procedentes del Instituto Nacional de Estadística). En el gráfico, estar por debajo de la linea 0 significa que con respecto al año anterior hubo una disminuición de la inversión, estar en el 0 que se mantuvo el mismo nivel de inversión, y estar por encima que con respecto al año anterior que hubo un aumento.

Un paciente me dijo el otro día: "Entonces, doctora, ¿tengo prediabetes?". Su preocupación y temor a estar enfermo me hizo recordar un maravilloso y exquisito ensayo publicado por Iona Heath en la revista médica British Medical Journal (BMJ) en 2014. Esta mujer fue médico de Atención Primaria durante 35 años en un consultorio del centro de Londres, presidenta del Real Colegio de Médicos Generales y escribió una columna en el BMJ hasta 2013.

En su artículo, titulado El papel del miedo en el sobrediagnóstico y en el sobretratamiento, que os recomiendo, porque es de una clarividencia insuperable, nos sorprende con la siguiente frase: "El reino de los sanos está siendo absorbido rápidamente por el reino de los enfermos".

Las sociedades médicas internacionales, muchas veces azuzadas por la industria farmacéutica, no hacen sino bajar los números por los cuales una persona deja de pertenecer al reino de los sanos para zambullirse inexorablemente en el de los enfermos. De esta manera, el paso previo a la osteoporosis es la osteopenia, las cifras patológicas de presión arterial cada día se bajan más y ya tenemos la prehipertensión; también existe la prediabetes, la preobesidad y, a este paso, le seguirán el precolesterol alto, la preEPOC, la precirrosis… De manera que el sistema sanitario se afana y se afana en diagnosticar, en buscar, en examinar hasta el infinito a personas que no están enfermas y no tienen ningún síntoma porque se cree que podrían enfermar si las dejáramos a su libre albedrío.

Muchas veces, detrás de todas estas formas de preenfermedad existen intereses creados, y otras, lo que ocurre es que los médicos tenemos miedo a que se nos escape un paciente del reino de los enfermos, en lugar de alegrarnos de que esté en el de los sanos. Ello puede tener consecuencias gravísimas, pues, como dice la doctora Heath, "al diagnosticar a los pacientes de preenfermedades, lo que hacemos es que continuamente desviamos recursos de los enfermos a los sanos y, así, el sobrediagnóstico va unido al tratamiento insuficiente de los que ya están enfermos".

Junto al ensayo se publica una viñeta de humor en la que aparece un médico que le dice a su paciente: "Tiene derecho a estar ansioso; cualquier cosa que diga podrá utilizarse para realizar más pruebas diagnósticas" y, finalmente, remata diciendo: "Si no tiene un diagnóstico, se le proporcionará uno".

Impresionante. La vida misma.

Centrados  en nuestros problemas locales y concretos (retraso en las obras del nuevo complejo hospitalario y decrepitud del actual, listas de espera excesivas, pérdida de plazas de profesionales..) no debemos olvidar que detrás de una Sanidad pública eficaz y eficiente hay una  indispensable corrección de las desigualdades sociales.

En el informe de 2008, tras varios estudios (uno de ellos en dos zonas de diferente clase social de Glasgow, no hay porque irse al tercer mundo) en los que señala la diferente morbilidad, mortalidad y vida media de la población según su hábitat, la Comisión de la OMS sobre determinantes sociales de la salud recomienda: “luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos”.

Todos sabemos, precisamente, como la última crisis económica la situación, en nuestro país,  ha repercutido especialmente en las clases más desfavorecidas, aumentando estas desigualdades, así que sus recomendaciones están totalmente de actualidad, once años después.

La Comisión pedía a los gobiernos que el alivio de la deuda repercutiera en acciones destinadas a aliviar estas desigualdades y en políticas de acción social. No vamos a enumerar todas las intervenciones que señalan para conseguir sus indicaciones pero resaltaremos, por ejemplo: equidad desde la infancia, entorno saludable (prestando especial interés en viviendas dignas y atención al desarrollo rural), pleno empleo y en condiciones dignas, políticas de equidad de genero y atención de  salud universal.

Esperemos que los pequeños atisbos de corrección de este Gobierno sigan este camino y tengan como lema el de la citada Comisión: “La mejora de la salud, y una distribución más justa de la salud deben constituir objetivos comunes”.