Se tiende a considerar la protección a la salud como un derecho humano. Se sobreentiende que los Gobiernos tienen la obligación de cuidar la salud de sus pueblos, que la desigualdad en salud es política, social y económicamente inacceptable y que debe promoverse el desarrollo económico y el aumento de la protección social para lograr el máximo de salud para todos.
También se considera que universalizar el acceso a la atención sanitaria es el camino más adecuado para lograr ese derecho. Por eso, la ONU pretende que en el año 2030 todos los países proporcionen cuidados universales de salud, para que todas las personas puedan recibir la atención sanitaria que necesiten sin temer a la ruina financiera.
Incluso los nada sospechosos líderes neoliberalesabogan por la universalidad. Así, la Fundación Rockefeller afirma que es preciso disminuir los copagos; buscar la paridad de sexo en la participación política; recoger, analizar y utilizar los datos de asistencia por sexos y edades y, sobre todo, invertir en una atención primaria fuerte. Por su parte, el influyente periódico The Economist, después de analizar el efecto de la superposición de las transiciones epidemiológicas en los países pobres, ensalza las ventajas de universalizar el cuidado de la salud: porque es deseable, es sostenible, es razonable, es práctica, es asequible, es fuente de mano de obra intensiva, hace crecer el PIB, hace disminuir la mortalidad y es, por lo tanto, coste-efectivo. También considera que la atención primaria es la mejor táctica para lograr la cobertura universal.
Hay tres requisitos que cumple la atención primaria para favorecer la cobertura universal. En primer lugar la equidad en el acceso a los servicios de salud, porque las personas que necesitan los servicios los obtienen, puedan o no pagarlos. En segundo lugar, la calidad de la atención sanitaria es lo suficientemente buena como para mejorar la salud de quienes la reciben y, en tercer lugar, la atención primaria protege frente al riesgo financiero, porque el costo de usar los servicios no pone a las personas en riesgo de dificultades económicas.
Sin embargo, en los últimos meses se han disparado las alertas porque se intuyen estrategias que tienden a reforzar la posición de los sectores con intereses comerciales en la atención sanitaria. Es el caso de la reciente Declaración de Astaná, en la cual se alienta la compatibilidad de intereses entre los sectores público y privado, porque se sostiene el mito de la mejor eficiencia de las iniciativas privadas. Parece que existiera interés en promover las iniciativas de financiación público-privadas.
Astaná y la universalidad
En la declaración de Astaná, lejos de poner a la Atención Primaria en el centro del sistema universal de salud, solamente se formula la aspiración a “fortalecer los sistemas sanitarios invirtiendo en APS”. Además se llama a participar a “asociados y partes interesadas (partners and stakeholders)”, donde se incluyen desde profesionales de salud, la academia, los pacientes, o la llamada sociedad civil, hasta los llamados “socios internacionales, agencias y fondos, sector privado y organizaciones basadas en la fe”. Algo preocupante por dos razones: la primera porque supone una renuncia implícita de los gobiernos a poder proteger la salud de sus ciudadanos, si no es con la ayuda de terceros, ya sean Organizaciones no Gubernamentales, instituciones caritativas o Bancos. La segunda es la introducción en el terreno de la salud, de forma explícita, de organizaciones cuyo principal interés es económico (de incremento de ventas y aumento de beneficios) y no precisamente de reducción de inequidades y protección efectiva de la salud, tales como Bancos, instituciones filantrópicas (Bill & Melissa Gates Foundation) y la industrias tecnológica de la salud con las grandes corporaciones farmacéuticas al frente.
No hay cobertura universal de salud si no hay atención primaria para todos. La ambigüedad de las propuestas oficiales de implantación de la cobertura sanitaria universal lleva a su manipulación, porque se utiliza el concepto para favorecer a la actividad privada, más que para llevar los servicios necesarios y oportunos a todos los habitantes y comunidades.
El caso de la India es un buen ejemplo de lo que puede ocurrir cuando se enfoca la asistencia sanitaria como una cuestión principalmente financiera. La India se propuso alcanzar la cobertura sanitaria universal y para ello estableció en 2018 un plan que incluía el reforzamiento y/o creación de 150.000 clínicas-centros de salud y el establecimiento de un aseguramiento público para familias pobres.Serían unas 100.000, con unos 5 miembros de media, que subsisten con 2 dólares per cápitaal día; es decir, unos 3.600 dólares anuales por familia. El aseguramiento público asigna a cada individuo una “tarjeta oro”, y la familia tiene derecho a un tope de gasto en especialistas ambulatorios y hospitalarios privados y públicos de unos 7.000 dólares al año. El gasto se reparte entre el Estado central y los Estados regionales.
Los servicios cubiertos son variados, generalmente orientados a diagnóstico y cirugía, desde cesáreas a revascularización coronaria, y los precios a pagar están por debajo del mercado. Es decir, la India ha introducido un “cheque sanitario” por una cantidad anual que tardaría 4 años en ganar una persona “media” (con un PIB per cápitade 1.709 dólares) y unos 10 años una persona pobre. En España la misma cantidad se consigue con el trabajo de 96 días de una persona “media” (con un PIB per cápitade 26.528 dólares). Por ello, el impacto de dicho cheque puede ser importante porque uno de los objetivos básicos es que los pobres utilicen los hospitales tanto como los ricos.
Esto se promueve sin tener en cuenta las limitaciones que impone el infra-desarrollo de la atención primaria, con escasos medios materiales y humanos y sin ninguna función de filtro; con una deficiente calidad de la atención por especialistas y hospitales en la India, y con gran asimetría de la información (el escaso criterio sobre necesidades médicas, una cuestión general en sanidad). Además, el atractivo y el brillo de la atención especializada conlleva una respuesta privada que corre el peligro de ser excesiva, en el sentido de dañina y costosa. Se ha calculado que la cobertura universal exigiría la inversión del 70% del total en atención primaria, y que habría que tener en cuenta barreras no financieras, como la lejanía geográfica de los centros sanitarios y la falta de cultura de uso de servicios sanitarios.
La salud como negocio
En los países desarrollados, aun con distinto grado de implantación de la atención primaria, son constantes las tendencias disgregadoras y privatizadoras y la presión cada vez mayor de los intereses comerciales que ven los cuidados de la salud como un negocio alimentado por la creciente medicalización de la vida cotidiana, por el encarecimiento de la tecnología sanitaria y por los intereses corporativos de cada vez más profesiones dedicadas a los cuidados (no necesariamente a la mejora de la salud).
Es posible que las tendencias dominantes lleven a la atención primaria a un escenario de fragmentación y, por lo tanto, de pérdida de poder y de prestigio como nivel asistencial, y de compartimentación de los pacientes; al aumento de efectos indeseados y del coste global de los servicios. Las ganancias en salud serían discutibles, sobre todo en términos de coste-oportunidad para el conjunto del sistema sanitario y para justificar la financiación pública de las coberturas.
Una concepción de la atención primaria basada en el envejecimiento de la población y en el auge de las actividades preventivas, abonaría el desarrollo de las estrategias de crónicos, de la medicina 4P (participativa, personalizada, predictiva, preventiva) y de la denominada medicina de precisión.
La ideología capitalista basa sus premisas de atención sanitaria en pasar de la “solidaridad indirecta” proporcionada por el Estado del Bienestar, que, a su juicio, es anónima y que fomenta el individualismo, a la “solidaridad directa”, basada en el apoyo mutuo y con un fuerte componente emocional. Habría que añadir que con una elevada presencia de sectores del aseguramiento privado y tecnológicos que promueven telemedicina, ayudas domésticas y, en general, de todos los artilugios relacionados con la dependencia (como robots para distraer a, y “empatizar” con, los ancianos).
La conocida “estrategia de crónicos”, con su defensa del “empoderamiento” y de la coparticipación puede que lo que persiga sea en realidad el traslado al ámbito particular de cada vez mayores parcelas de los cuidados, de los que se iría desprendiendo el Estado. El Estado se retiraría paulatinamente de su función primordial de favorecer la equidad y la integración social. Así se habla de trasladar la protección social a una “sociedad participativa”, basada en la solidaridad, en la iniciativa privada, en la ayuda familiar y en la implicación de ayuntamientos, vecinos y ONG’s.
En cuanto a la medicina 4P, supone la estratificación de los pacientes, impregna la cronicidad avanzada de la ideología del negocio y, sobre todo, aleja la salud de sus determinantes sociales y la limita a comportamientos y circunstancias individuales.
Hay poderosos intereses económicos y científicos que abogan por la medicina personalizada y/o de precisión. Se ha dicho que la medicina de precisión es precisamente la medicina que no necesitamos. Seguir solamente con este paradigma centrado en la detección y curación de la enfermedad individual no hará avanzar la salud del conjunto de la población en la medida que muchos países necesitan, porque sus niveles de morbilidad, mortalidad y esperanza de vida seguirán hundidos si no se atiende al gradiente social que determina quien enferma y quien muere [1].
Dudas sobre la atención primaria
Los conflictos que vive la atención primaria en España, agravados por los recortes habidos como consecuencia de la crisis, han llevado a protestar en la calle a un colectivo tradicionalmente pacífico, acomodado en su zona de confort y en la cultura de la queja. Sus reivindicaciones son razonables. Pasan por incrementar la financiación, reorganizar los equipos, darles más autonomía, dotarles de más capacidad diagnóstica, otorgarles el control de los procesos asistenciales, etc…
Sin embargo, el futuro de la atención primaria no se debate sólo entre sus paredes. Se necesita una reflexión social amplia para contemplar los vectores que más pueden influir en su futuro.
¿A qué población tendrá que atender la atención primaria?
Salvando las diferencias entre medio rural y medio urbano, se ha dicho, por ejemplo, que los médicos de atención primaria somos sobre todo “mediatras”, que atendemos a personas en la edad media de la vida, pero en el futuro puede que ni eso, porque no atendemos niños, tampoco embarazadas y apenas mujeres en edad fértil, porque acuden a ginecólogos y centros de orientación familiar; los trabajadores a veces tienen seguros de empresa, suelen sufrir exámenes de salud laboral, las mutuas controlan sus bajas laborales, es la población más sana y apenas va al médico de cabecera; los ancianos a partir de los 85-90 años y/o muy dependientes acaban recluidos en su domicilio al cuidado de familias, o institucionalizados. De manera que la tendencia es a que el grueso de pacientes atendidos se reduzca a los colectivos con menos recursos (parados, inmigrantes) y a los pensionistas con autonomía.
En cuanto a los jóvenes, todavía no estamos seguros de su aprecio por la atención primaria, pero se observa tendencia al aseguramiento privado y su comportamiento está imbuido por el dominio de las nuevas tecnologías de la información, por una lógica mercantil y por la atribución del coste a las actividades y su disposición a pagar; porque buscan la inmediatez cuando tienen un problema de salud y porque su umbral de sufrimiento (o disconfort) es cada vez menor.
Los funcionarios y las élites dominantes, entre ellos los propios profesionales de la salud, tiene recursos para procurarse asistencia privada o disfrutar del mutualismo, y sus conocimientos del entorno y sus relaciones sociales le permiten, por ejemplo, saltarse las “listas de espera”. Desde sus posiciones de privilegio, no es esperable que esas clases dirigentes y esas élites sociales (funcionariado, judicatura, ejercito, políticos, periodistas, etc…) dediquen ni energía, ni insistencia en promover servicios asistenciales de calidad basados en una atención primaria universal, también para ellos.
¿Qué prestaciones deben financiarse con dinero público en atención primaria? Dicho de otra forma: ¿Los caprichos de los ricos deben ser las necesidades de los pobres?
Hay muchos debates implícitos en el desarrollo futuro de la atención a la salud que pueden disparar el concepto de necesidad o que pueden alterar la forma de afrontar algunos problemas de salud. Por ejemplo: ¿se pueden considerar problemas de salud financiables públicamente la prescripción indiscriminada de vitamina D, los implantes de pelo, el láser prostático, etc…? Son decisiones que la sociedad deberá tomar si es capaz de sortear el poder de la industria farmacéutica, de la alta tecnología, de la industria alimentaria, de la cosmética, etc…
Los avances tecnológicos permitirán diagnósticos a distancia, mediante telemedicina, o mediante la sola imagen (dermatología, eletrocardiografía, etc…), y la técnica diagnóstica será cada vez más precisa y más barata, alterando la relación con los pacientes y la forma de trabajar de los clínicos.
Ya hemos mencionado que el propio corporativismo crea sus necesidades para subsistir. Son tantas las etiquetas y las amenazas ficticias que pueden sobrevenirle a un paciente, que cada vez lleva más tiempo en la consulta de atención primaria deshacer la argumentación de unos y otros especialistas, tranquilizar al paciente y refutar diagnósticos y falsas creencias. Esto implica un coste en tiempo y en esfuerzo importante, porque en los cuidados de salud “no hacer” es más difícil de defender que “hacer”, aunque las pruebas científicas, la evidencia, indiquen que tal acción no se necesite.
La atención primaria ha mostrado con creces sus beneficios para la sociedad. Es un escalón asistencial muy eficiente y apreciado por la población. Su contribución a la equidad y su orientación pro-pobre está fuera de toda duda. Incluso para las clases pudientes, disponer de atención primaria orienta el mejor uso de recursos, favorece la seguridad del paciente evitando iatrogenias y procura una distribución más eficiente del coste de los servicios. Algunas aseguradoras se plantean introducir la atención primaria en su catálogo de servicio. En España, el mutualismo administrativo debería incorporarse a la atención primaria.
La legitimación social y política del sistema sanitario pasa por incluir los derechos a la protección a la salud y a la asistencia sanitaria en el Capítulo II del Título primero en una futura reforma de la Constitución; por revertir las limitaciones introducidas por la aplicación del RDL 16/2012; por volver a regular la protección sanitaria de la población inmigrante; y por integrar todos los sistemas públicos de protección sanitaria en un sistema único basado en la condición de ciudadanía española suprimiendo a los efectos sanitarios las mutualidades de funcionarios (MUFACE, MUGEJU, ISFAS) y los sistemas de protección existentes para otros profesionales específicos.
Los tiempos están cambiando. En atención primaria, como en el conjunto del sistema sanitario, debemos superar el debate organizativo, funcional y laboral y aceptar el reto de un debate ético, en el que considerar creencias y valores de la nueva sociedad; tolerancia al riesgo; disposición a pagar; justicia distributiva, etc… El dinamismo social obliga a que atención primaria se adapte constantemente a las necesidades de la población y a los recursos disponibles. Defender solamente el modelo de atención primaria consecuencia de Alma Ata y de la reforma de 1984 puede convertirnos en una especie de caballeros del punto fijo que resultan desbordados por los extremos de una sociedad cada vez más paradójica, más variable y más individualista. Los profesionales de atención primaria debemos superar nuestras propias necesidades para situarnos en las demandas sociales y para debatir con los ciudadanos organizados que tipo de asistencia queremos, donde la queremos, quién la debe proporcionar y con qué coste para el conjunto de la sociedad.
[1] Ronald Bayer, Sandro Galea. Public Health in the Precision-Medicine Era. N Engl J Med 2015; 373: 499-501.
