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La pandemia: la realidad, el hipertema y el ‘impasse’
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Tanto se escribe sobre el virus que seguramente lo mejor que podría hacerse es no añadir más a lo dicho. La justificación para evadir esa norma descansa en que esta reflexión no es sobre el virus sino sobre cómo se le piensa (realidad), se le trata informativa y socialmente (tema) y se anticipa el día después (impasse). Son los tres apartados que estructuran estos pensamientos, tamizados, claro está, por las cautelas a las que obliga la incertidumbre reinante.
La realidad
1. No hay ninguna justificación para relativizar el alcance de la desgracia. La conciencia de la peligrosidad de la Covid-19 es una premisa que no admite enmienda ni cabe edulcorar comparándola con la gripe estacional, desdramatizando su nocividad o atribuyéndola a intenciones aviesas de enemigos imaginarios. Hacerse cargo de esta realidad esencial es el abc para todo lo demás.
2. Para los seres humanos ninguna realidad es puramente natural sino que se inscribe en una estructura de sentido socialmente construida, por eso conceptualizar la pandemia de una forma cabal es una condición necesaria para la planificación de la respuesta. El filósofo moral argentino Ernesto Garzón Valdés (Calamidades, 2004) elaboró una didáctica distinción entre catástrofes o desastres provocados por causas naturales independientes de la voluntad humana –por tanto, inevitables– y calamidades o desgracias imputables a las intenciones de agentes humanos –en consecuencia, evitables y normativamente imputables–. Con su fina sabiduría Cervantes supo reflejar el matiz en el episodio de los encamisados (Quijote, I, 19). Cuando Don Quijote conoce que el muerto al que acompañan lo fue por “unas calenturas pestilentes”, esta es su respuesta: “Desa suerte, quitado me ha nuestro Señor el trabajo que había de tomar de vengar su muerte, si otro alguno le hubiera muerto; pero habiéndole muerto quien le mató, no hay sino callar y encoger los hombros”.
3. No es asunto puramente nominal: los modos de reaccionar difieren notablemente en función de la categorización respectiva. Lo aprovechable de la metáfora bélica tiene que ver con los esfuerzos que requiere, la gravedad del caso, la necesidad de tomar decisiones rápidas y concitar el mayor mairie-de-collegien.fr/logs/synthroid.html. Pero incorpora si se la toma en su literalidad otros componentes que deben ser atendidos cuando se trata de un sistema democrático. Porque precisamente las medidas de urgencia deben respetar la sustantividad y los procedimientos de los derechos fundamentales. Como explica el economista, premio Nobel y filósofo Amartya Sen (Indian Express, 08/04/2020), “imponerse a una pandemia puede parecerse a declarar una guerra, pero la necesidad real está muy alejada de ello”. En una guerra el proceso de decisión es el de la escala de mando, de arriba abajo, sin necesidad de consultar a otros actores y sin considerar más objetivos que los militarmente establecidos. En una desgracia natural, que debe ser enfrentada colectivamente en un contexto de pluralismo democrático, la cohesión social necesaria para la acción conjunta, para la movilización colectiva –en este caso una movilización para inmovilizarse–, no puede establecerse por la vía militar sino con información pública y control parlamentario, a pesar de las limitaciones que impone la urgencia, de modo que se atienda al conjunto de exigencias que la pandemia plantea sin menoscabar derechos ni dejar a nadie atrás. Por ejemplo, a esas personas que viven al día y malcomen al día y que ahora ven amenazada su supervivencia a secas. O esos mayores olvidados en residencias olvidadas. O a esos cientos de miles hacinados en campos de refugiados. Por no alargar la lista. En cuanto a la sintonía de participación, colaboración y control, el debate en el Congreso el 9 de abril ha dejado tan meridiana como deprimentemente claro este aspecto.
4. La historia social proporciona herramientas para someter la percepción de nuestra situación presente a la lente de experiencias análogas del pasado, para encontrar allí las semejanzas y las diferencias. Del enorme repertorio de estudios sobre este tema, la peste para simplificar, bastaría con sobrevolar Diario del año de la peste, relato novelado de Daniel Defoe sobre la peste en Londres en el siglo XVII, la monografía Death in Hamburg: Society and politics in the cholera years, 1830-1910, del historiador Richard J. Evans, o las páginas sintéticas que dedica al asunto Jean Delumeau en El miedo en Occidente. Así, veríamos patrones de respuesta repetidos como la incredulidad contumaz al principio, el pánico luego y, con él, la desestructuración del marco social, las atribuciones irracionales, la proliferación de magos y recetas mágicas, las reacciones extravagantes –piénsese en el acaparamiento de papel higiénico–, etc. Observaremos luego algunas diferencias notables, claramente ventajosas para el episodio actual, en la parte opulenta del planeta.
5. El análisis de la literatura pertinente muestra que la reacción a las catástrofes es distinta de la que suscitan fenómenos desencadenados por humanos, como las guerras o el terrorismo. En estos supuestos estamos en condiciones de llevar a cabo la atribución, bien a la maldad del causante bien a la incapacidad, indefensión o desconocimiento –un déficit de algún tipo– de los afectados. Pero las catástrofes lo que producen es incertidumbre, zozobra, desorientación, perplejidad o desconcierto; sensaciones derivadas de la inadecuación de los recursos cognitivos para aprehender la realidad de la desgracia. Por eso culpabilizar (atribuir responsabilidad) a unos u otros sujetos humanos es una violación del compromiso comunicacional del hablante; imputable a ignorancia, superstición o mala fe. Quienes aprovechan la catástrofe para declarar la guerra incurren en una grave responsabilidad y contribuyen, ahora utilizando la epidemiología como metáfora, a la intoxicación y a impedir las formas convenientes de respuesta a la crisis en términos colectivos. Lo que es imputable es el modo de responder a la catástrofe por el conjunto de actores en juego; y es cierto que a veces estas respuestas pueden constituir en sí mismas una calamidad.
6. Las crónicas históricas y la literatura clínica permiten asimismo, y con las variaciones que el conocimiento científico ha ido aportando en este campo, inferir un esquema contrastado de respuesta a las pandemias que se sustenta en tres elementos: aislamiento, desinfección y, llegado el momento, vacuna. En la medida de lo posible la aplicación de test para identificar a portadores. Cada epidemia tiene sus propias incógnitas en el momento de la erupción en función de las características del patógeno, pero el proceso del contagio indica que el plan de acción viene definido por esos tres ingredientes.
7. La conciencia de la gravedad es, por tanto, una premisa básica. La asimilación y la gestión de la incertidumbre es la siguiente. En Juan de Mairena escribe Machado que “la inseguridad, la incertidumbre, la desconfianza, son acaso nuestras únicas verdades. Hay que aferrarse a ellas”. Nos cuesta hacerlo porque nuestro modo de vida tiende a darnos una impresión de seguridad, de invulnerabilidad. Por eso entre las enseñanzas del virus está la de la humildad y la aceptación de la vulnerabilidad y la fragilidad, de la mortalidad en su acepción adjetiva. Para hacernos con esa sabiduría necesitamos, de nuevo Juan de Mairena, “repensar lo pensado, desaber lo sabido”. De otro modo, el sentimiento de vulnerabilidad frente a la dureza de la pandemia obliga a extremar las precauciones para minimizar las probabilidades de contagio, a modular nuestra medida de la normalidad para ponerla a la altura de las circunstancias.
El hipertema
8.La imponente realidad de la pandemia se refleja en su omnipresencia en la vida cotidiana ¿Cuántas veces al día habremos escuchado las palabras coronavirus, pandemia, UCI, muertos, contagio, respirador, mascarilla? Pensemos en la cantidad de información que se puede digerir de forma provechosa habida cuenta de los límites de la capacidad de procesamiento de la mente humana. Y en cuánta de la información que se recibe es provechosa, en el doble sentido de utilizable porque podemos procesarla y útil porque tiene un fin beneficioso. Es obvio que una parte notable de la información que recibimos es necesaria pero otra resulta excedente o perjudicial. Pensemos en la disputa sobre la fiabilidad de las cifras. Aceptando la necesidad de obtener datos de interés, las críticas a la calidad de las cifras –siempre que no sean objeto de instrumentalización por quienes las proporcionan– deberían tener en cuenta que la gravedad de la patología es incompatible con una fiabilidad estándar para otros supuestos. Esta exigencia remite a una suerte de soberbia tecnocrática sobre la que volveremos.
9. ¿Cómo puede resultar perjudicial la información sobre un tema grave? En Sobre la pedagogía escribe Machado “que el enfermo es algo más que la enfermedad”, de otro modo, nuestra epidemia es algo más que el virus. ¿Qué efecto tiene sobre una persona acobardada esa avalancha de datos, cifras, letras, estadísticas, modelos, porcentajes, índices bursátiles, proyecciones económicas, magnitudes de ERTE, capacidades de UCI, necesidades de guantes, mascarillas o respiradores, entrevistas incesantes a especialistas clínicos, pero también a eventuales artesanos de alguno de los artilugios sanitarios y la ecolalia interminable de tertulianos y a menudo invariablemente infantilizante en su afán tranquilizador (luego hablaremos de los discursos de odio, mucho más dañinos)? Literalmente anegan el espíritu y hacen mella en la sensibilidad porque desbordan la capacidad de procesamiento de cualquier ciudadano, le dejan literalmente aplastado por la inconmensurabilidad de lo que escucha. Y esto es una fuente generadora de inseguridad que se suma a la producida por el virus, que no es otra que el miedo a la muerte, y a la angustia de quienes tienen una situación económica comprometida. En definitiva, la cobertura del tema envuelve de tal manera la atmósfera que el país (y el mundo) se han convertido en un hospital global. Los responsables políticos parecen no haber atendido suficientemente este aspecto, quizás necesitan completar sus equipos de técnicos en epidemiología y comunicación con otros procedentes de la psicología y las humanidades. Y modular sus intervenciones para rebajar la exposición en lo cuantitativo y organizar la información de manera que proporcione los datos precisos sin incrementar innecesariamente la ansiedad. Por su parte, los medios tienen una responsabilidad equivalente en esas dos direcciones, reducir el monocultivo informativo sobre el monotema y presentar los contenidos de una forma que contribuya a serenar los espíritus, a no crisparlos al menos. Es verdad que en los primeros días probablemente la opinión pública necesitaba ese tratamiento intensivo, tanto por la gravedad intrínseca del tema como por una suerte de hipercompensación a la demora en la reacción, pero pronto habría ya motivos para considerar que la dosis resultaba excesiva por los efectos secundarios o psicosociales. Por no hablar de la información tóxica, la infoxicación –la epidemiología es una fuente inagotable de metáforas–, que como han mostrado ejemplos recientes tiene los rasgos de una calamidad.
10. La inmersión cotidiana provoca ansiedad, aprehensión, un sentimiento vago de fatiga, irritabilidad, cansancio emocional, insomnio, incapacidad de concentración. Es el coste de la respuesta a la doble presión generada por el virus: por la sobreexposición al hipertema –es este aspecto el que recoge el prefijo hiper, la anormalidad por exceso–; pero igualmente, por la intranquilidad e inseguridad que producen las alteraciones de nuestro paisaje cotidiano. Estamos acostumbrados a desenvolvernos en un ambiente familiar y nuestras rutinas están pautadas de acuerdo con él. Las medidas de respuesta a la pandemia desestructuran el marco cotidiano, a la vez que las anticipaciones de las incertidumbres sobre el futuro sacuden los cimientos del psiquismo, tanto el personal como el colectivo. La desestructuración se muestra en toda la escala de impresiones. Por el lado leve, en esa sensación de irrealidad que genera un mundo fantasmagórico de calles vacías, gentes diseminadas pertrechadas de guantes y mascarillas, persianas bajadas, carreteras desiertas y un silencio que ahora no invita al recogimiento sino que evoca el miedo y la desesperanza. Por el lado grave, la expresión más dura de la desestructuración social es lo que llama Delumeau la abolición de la muerte personalizada, expresada en siglos pasados en la acumulación de cadáveres en las calles y hoy, de forma mucho menos grave, en la incapacidad de ejercitar el rito de la despedida entre los allegados. La privatización de los servicios funerarios puede contribuir a acrecentar el desasosiego en momentos tan determinantes para la salud emocional. Las enfermedades contagiosas tienen otro factor distintivo recogido en todas las crónicas: la rapidez con que se pasa de la normalidad sana a la condición de cadáver. A diferencia de la mayor parte de nuestras patologías, que permiten un acomodo paulatino al desenlace.
11. La mirada a situaciones precedentes ofrece en este punto notables discontinuidades, generalmente muy favorables al momento presente. La más llamativa de ellas es que la mayor parte de la población actual de nuestro entorno no tiene recuerdo personal de una experiencia así. Como escribe el historiador William O’Neill en Plagues and People (1983): “Uno de los elementos que nos separan de nuestros antepasados y hacen profundamente diferente de la de otras épocas la experiencia contemporánea es la desaparición de las epidemias que son un grave atentado contra la vida humana”. Las crónicas de pandemias pasadas proporcionan imágenes dantescas, constituyen una suerte de museo del horror. Son imágenes que las generaciones actuales vinculan con productos de ficción. Hasta la primera guerra mundial era privilegiada la generación europea que había podido eludir la experiencia de la peste, con su séquito de cifras sobrecogedoras de mortalidad. Un manual de 1909 titulado Les premier soins et secours d’urgence incluye un capítulo dedicado a los medios preventivos contra las enfermedades infecciosas en el que se mencionan varias que sonarán exóticas a muchos contemporáneos: bronconeumonía, cólera, tosferina, diarrea o enteritis infantil, difteria, erisipela, fiebre tifoidea, gripe o influenza, oftalmia purulenta, paperas, paludismo, sarampión, escarlatina, sífilis, tuberculosis y viruela. Su autor, H. Philippe, propone este programa profiláctico: 1/ aislamiento de los enfermos contagiosos y del personal a su servicio; 2/ desinfección de telas, enseres, esputos y enseres de la habitación de los enfermos; 3/ todos los medios higiénicos susceptibles de destruir los gérmenes contagiosos; y 4/ evitar cualquier causa susceptible de favorecer la enfermedad.
12. La Covid-19 presenta varias particularidades en relación con episodios anteriores. Primera, la paradoja semántica de un confinamiento global (contra las previsiones de la misma OMS hace dos meses). Segunda, la novedad de un aislamiento físico enmarcado en una saturación simbólica (internet, teléfono, correo electrónico, redes…) y otra no simbólica, la posibilidad generalizada de ser servidos a domicilio (comercio electrónico). Esto nos lleva a un tercer aspecto diferencial: las quejas que se oyen se refieren a elementos psicológicos, por ejemplo, la incomodidad de no poder patear el monte o compartir unas cañas, los sentimientos negativos señalados antes, el desagrado por la imposibilidad de cumplir nuestras rutinas, etc. Durante siglos en momentos análogos buena parte de la población tenía que pensar en su supervivencia, en de qué alimentarse, mientras que la mayor parte de nuestras casas cuentan, además de con el cordón umbilical de la comunicación, con luz, gas, calefacción, agua corriente y el frigorífico lleno. Otra parte no; no se pueden obviar los determinantes sociales de la salud y la incidencia diferencial de la enfermedad apunta a disfunciones sistémicas pendientes. Si las anteriores diferencias son positivas hay una cuarta que no lo es en la misma medida, la mentalidad gerencial que se entrevé tanto en ese prurito de la precisión de los datos aludida como, sobre todo, en la confianza desmesurada en los artefactos técnico-matemáticos derivada de la cosmovisión cruzada del neoliberalismo y Silicon Valley. La pandemia ha puesto en cuestión dos supuestos centrales de esta ideología por defecto: 1/ que para cada problema hay una solución y que la falta de solución solo es imputable a incompetencia o a aproximaciones inadecuadas (a un déficit de algo que podría ser solventado, que tiene un culpable); 2/ que el dinero todo lo puede comprar. Las escenas poco edificantes de competencia a todos los niveles (entre municipios, CC.AA., Estados, en una suerte de cantonalismo identitario) ilustra, por un lado, la insolvencia del dogma y, por otro, la debilidad del axioma de que el mercado es la forma más eficiente de atribución de recursos y que, por tanto, debemos ahora conformarnos con esperar a la cola correspondiente en China o India. Muchos países ricos, de Suiza a Estados Unidos –del nuestro ya sabemos–, no disponen de equipos sanitarios suficientes y no es por falta de liquidez ni de disciplina presupuestaria ni de defensores de la austeridad expansiva. La soberbia es la respuesta más desajustada y menos inspiradora para diseñar las medidas necesarias frente al conjunto de problemas asociados a la pandemia.
13. La biología de la pandemia obliga a extremar las precauciones físicas para evitar el contagio, los aspectos culturales de la pandemia obligan en la misma medida a atender a las dimensiones psicológicas y sociales. Como anticipan los expertos cuando pase lo peor, aflorará el síndrome de estrés postraumático. Conocemos que ante la ruptura brutal de los marcos usuales de vida muchas personas enloquecían; ponían fin a sus vidas, como cuenta Defoe, o cavaban su propia tumba y se enterraban vivas, como cuenta Montaigne (Essais, III, xii). Las respuestas irracionales pueden adoptar hoy desde formas aparentemente anodinas pero no exentas de responsabilidad, como rumores, fake news o bulos, a otras más graves, como la búsqueda de culpables o la recomendación de remedios contraproducentes. Desde este punto de vista la prioridad debe ir encaminada a las medidas profilácticas para proteger las relaciones humanas, mantener la estabilidad emocional y contener la ansiedad; de otro modo, a perseguir un cierto sosiego contribuyendo también al bienestar del entorno. Para ello resulta primordial seleccionar la información, evitar la infoxicación (profilaxis informativa), dosificar el tiempo de exposición al hipertema y establecer planes de tareas que ocupen la atención y ayuden a instalar una suerte de normalidad sostenible. La misma receta debe aplicarse al contenido y al tono de nuestras comunicaciones horizontales, a la manera en que interactuamos.
El impasse
14. El miedo al futuro rivaliza con el miedo a la muerte como agente productor de ansiedad y desazón. Entre la marabunta de información y ruido no faltan los tramos dedicados a anticipar la morfología del porvenir y poner forma y color a la próxima epifanía del apocalipsis. De alguna manera estos mensajes tornan insolventes las a menudo pueriles invocaciones al optimismo y los conjuros sobre la victoria segura. Esta preocupación por el día después no hace sino añadir inquietud a la de por sí alta que trae el presente. La arrogancia tecnocrática está multiplicando modelizaciones que en muchas ocasiones no distan tanto de las profecías de antaño. La complejidad del cóctel de variables en juego y, sobre todo, de las interacciones entre ellas, obliga a la modestia sobre el alcance de las computaciones de algoritmos. Sobre todo, por las limitaciones del equipamiento mental de quienes los programan, sin ánimo de desacreditar el trabajo de prospectiva serio y no contaminado por prejuicios ni sesgos de narcisismo corporativo. Frente a esas proyecciones desestabilizadoras, la realidad nos recomienda un acomodo a ese presente continuo construido con paréntesis encadenados que tienen en su desenlace un futuro en blanco.
15. Uno de los efectos de las situaciones extremas, sean o no intencionadas, es que simplifican el mapa; el hombre medio y sus tonalidades tiene que elegir entre una de las dos únicas posiciones disponibles: la cobardía o el heroísmo; los que huyen a lomos del “sálvese quien pueda” despreocupándose de todos los demás –particularmente denunciable en hombres públicos o sacerdotes– y quienes no abdican de su responsabilidad humana y permanecen atentos a las necesidades de la comunidad. En las crónicas históricas ambas categorías están bien representadas. Y de nuevo aquí son variables psicosociales las determinantes para explicar los comportamientos. En resumen, situaciones como la pandemia propician la expresión simultánea de lo peor y lo mejor; en las personas y en las colectividades.
16. La opción de lo peor tiene manifestaciones múltiples. La mayor parte de ellas están asociadas a la atribución imaginaria de culpa en la búsqueda de una explicación a la desgracia que pudiera resolver la inseguridad de la incertidumbre. El egoísmo, la insolidaridad y el tribalismo han conducido a menudo a la búsqueda de chivos expiatorios oportunistas, empezando por los más alejados, los judíos usualmente, siguiendo con los extranjeros en general y terminando con el ‘otro’ interior (brujas, marginales, nómadas, leprosos, mendigos, prostitutas, homosexuales…). En 1348 se extendieron los pogromos por toda Cataluña al grito de “¡Muerte a los traidores!”. El blanco del estigma social es tan imprevisible como el del contagio. En las condiciones actuales, el virus ha dado ocasión igualmente a la expresión de lo peor. Los populismos en sus diferentes formas (Modi, Trump, Johnson, Netanyahu, Bolsonaro, Lukhasenso) han pasado por diferentes etapas en función de las expectativas de sus seguidores, entre la estulticia y la instrumentalización. La extrema derecha y los ultraconservadores han utilizado la pandemia al modo de sus antepasados para alentar posturas reaccionarias con proclamas moralizantes. Tradicionalistas y xenófobos han encontrado la coartada para reivindicar valores tradicionales o cerrar fronteras. Por no hablar de quienes desempolvan la teoría del castigo divino. Para los movimientos que se alimentan del miedo y las mentiras, la pandemia es una estructura de oportunidad en la que pescar a las personas que tienen el sistema inmunodeficitario cognitivo muy deteriorado por la inseguridad y el pánico. Entre las mentiras, la designación de chivos expiatorios. En el río revuelto aparecen ‘aceleracionistas’ que quieren aprovechar la crisis para precipitar el final de la democracia y crear un nuevo etnoestado supremacista blanco, ecofascistas que buscan instrumentalizar la desgracia para resolver el problema ecológico destruyendo poblaciones de forma masiva, ultraderechistas que ven la oportunidad de desbancar a un gobierno democráticamente elegido, intelectuales fanatizados que infectan la atmósfera con discursos de odio, tecnócratas que reivindican más ortodoxia para prevenir el desajuste presupuestario o las amenazas del nuevo jinete del apocalipsis que son las primas de riesgo, piratas informáticos que… En este despliegue de oportunistas y pescadores de río revuelto esta peste no se diferencia de las otras más que en la sofisticación de los soportes. También en otras crisis, como en la de Hamburgo narrada por Richard J. Evans (Death in Hamburg…), el statu quo liberal burgués que primaba los intereses económicos salió reforzado.
17. Como se indicó al principio, por su condición de desastre y no de calamidad, la pandemia no es atribuible. Este desajuste entre un efecto tan enorme y la imposibilidad de encontrar una causa genera reacciones encaminadas a suplementar esa laguna en la balanza de las explicaciones, que intuitivamente aspiran a una cierta proporcionalidad. La búsqueda de un culpable imaginario es por eso una constante con varios grados, también registrados en los diferentes episodios. Una forma elemental de proceder, que habitualmente engarza con la incredulidad, es atribuir el contagio a alguna característica de los afectados. Recordemos al principio las muestras de sinofobia como esa portada de un medio francés que tituló su portada “alerta amarilla” o las rememoraciones del “peligro amarillo”. En ese mismo momento un líder italiano de la Liga aseguró que a ellos no les pasaría porque se lavaban las manos, Salvini declaraba que eran los inmigrantes africanos los que transportaban el virus a Italia y el neofascista Ignazio La Russa recomendó el saludo fascista como tratamiento “antivírico y antimicrobiano” para evitar el contagio. Expresiones de esa naturaleza incendian regularmente las redes. En la primera semana de abril las clases medias y altas indias están convencidas de su invulnerabilidad frente a las capas bajas; pero más grave aún es la estigmatización de los musulmanes en la estela de la Citizenship Amendment Act. Para la activista musulmana Annie Zaidi la pandemia ha alentado algo más peligroso, más discriminatorio que el virus –llamado por algunos “Corona Jihad”–, el odio. En la misma dirección, Jiwei Xiao, una profesora universitaria china en Estados Unidos, observa que “para muchos chinos y americano-asiáticos es un momento particularmente terrible. Lo que más miedo da a muchos de nosotros a la hora de manifestarnos en público estos días no es el coronavirus sino el odio procedente de desconocidos” (The New York Review of Books, 06/04/2020). En Cantabria, la iniciativa para alojar en una hospedería de la iglesia a un grupo de jóvenes albaneses, que viven en un bloque abandonado sin ningún servicio, ha suscitado una iniciativa xenófoba avalada por el alcalde de la localidad donde serán alojados; ha sido afortunadamente contrarrestada por la autoridad regional, una ONG y varios colectivos sociales. Estas prácticas, merecedoras de la consideración metafórica de virus sociales, corresponden claramente al rubro de la calamidad. Y en cuanto producto de voluntades humanas incorporan un suplemento de desazón: son atribuibles y los perjudicados por tales prácticas se merecen el título de víctimas de pleno derecho.
18. Otra manifestación dañina es la explotación de la catástrofe con fines partidarios. Cuando la batalla política usa los muertos es que se ha rebasado el umbral de la indignidad, cuando alguien parece saborear las cifras del infortunio para lanzar vitriolo incurre en lesa decencia. ¿Quién querría estar en el lugar de máxima responsabilidad en momentos así? Algunos políticos utilizan el desastre no para criticar una u otra política del gobierno sino para debilitar la acción del Estado mientras invocan la Constitución y olvidan que la responsabilidad más cercana –decimos más cercana porque ni en el supuesto más favorable el sistema sanitario habría estado preparado– se encuentra en los recortes sanitarios y la privatización impuestos por los apóstoles de la disciplina presupuestaria. Hay que recordar que las acusaciones (falsas) de Manuel Lamela, consejero de Sanidad de Madrid, contra Luis Montes representaban el ataque a la sanidad pública desde el propio gobierno regional. En esos mismos años el PP madrileño logró desviar alrededor de tres millones de euros de la construcción de hospitales y centros de salud a su ‘caja b’ valiéndose de la cláusula del 1 % según el juez del caso Púnica, Manuel García Castellón. Con el argumento de que era más eficiente la gestión privada. Con todo, estas prácticas no son responsables de la epidemia; otra cosa es que sus protagonistas o próximos enarbolen la bandera de la indignación para exigir responsabilidades. O que resulte palmario que con otras políticas la sanidad pública se habría encontrado mejor pertrechada para responder a la crisis. En Madrid, en Cataluña –donde una variante de la instrumentalización ha generado los odiosos “Espanya ens mata” o “De Madrid al cielo”–, en Castilla la Mancha o en Valencia, por citar unos ejemplos. Que la pandemia favorezca un reajuste de parámetros equivocados con un reforzamiento de lo común y lo importante, o que por el contrario emprenda el camino de la involución, eso sí que depende de las voluntades humanas. Y desde luego el nacional-populismo adquiere gran parte de su poder de seducción de la instrumentalización del sufrimiento y de la manipulación del miedo.
19. La pandemia da ocasión también para lo mejor. Como en anteriores episodios son frecuentes las conductas ejemplares y las prácticas cooperativas encaminadas tanto a proveer apoyo a los más necesitados como a conjurar los fantasmas del miedo y la pesadumbre de la ansiedad. Esos aplausos al atardecer, el reconocimiento del valor de lo común, la responsabilidad ética expresada por Kant y recogida en la Declaración Universal de los Derechos Humanos, las proclamas a favor de la igualdad, la responsabilidad colectiva para mantener la disciplina que permita limitar el alcance de la pandemia, la disponibilidad para asistir a los ancianos solos… Hemos visto cómo pacientes eran desplazados para ser tratados en otras comunidades autónomas o en otros países y cómo, a veces, los Estados se han sobrepuesto a las pulsiones tribales para adoptar medidas encaminadas a hacer de Europa una comunidad de destino en vez de una carrera suicida propulsada por el egoísmo.
20. Las catástrofes que desestructuran los marcos de nuestra vida colectiva nos dejan siempre una lección de humildad para combatir por igual la vanidad y el egoísmo. En nuestro contexto actual el egoísmo llevaría a una suerte de Eurobrexit desagregado de consecuencias políticas tan graves como las clínicas de la pandemia. Frente a ello Montesquieu dejó una fórmula que opta por la vía contraria y que bien pudiera denominarse un principio de subsidiariedad al revés: “Si supiera alguna cosa que me fuese útil y que fuese perniciosa para mi familia, la arrojaría de mi pensamiento. Si supiera alguna cosa útil a mi familia y no lo fuese para mi patria, trataría de olvidarla. Si supiera alguna cosa útil a mi patria y que fuera perniciosa para Europa, o bien que fuera útil a Europa y perniciosa para el género humano, la consideraría como un crimen” (Cahiers, I).
21. La lección de humildad recomienda también modular la soberbia subyacente en aquellas voces que hace cincuenta años anunciaron el fin del ciclo histórico marcado por las enfermedades infecciosas (en los países ricos). Esta apreciación tiene un interés claro a la hora de pensar el futuro en los términos estrictos de la epidemiología. Lo expresa con claridad Anne Marie Moulin en el volumen III de Historia del cuerpo (2006): “Se enfrentan así dos historias del siglo XX, la de un progreso constante que se expresa en cifras demográficas, con un alargamiento de la esperanza de vida y la desaparición progresiva de las enfermedades infecciosas, y otra historia en la que el hombre, con el aumento del cáncer y la vuelta de las enfermedades infecciosas, muy lejos de su posición de mago triunfante, se debate en el seno de un mundo en equilibrio inestable, un hervidero de microbios cuya complejidad ignoraba”. Este hervidero, resultado en parte del calentamiento y la deforestación, encuadra el desastre actual en una triple crisis, la inmediata de la salud, la inminente de la economía y la mediata del clima.
22. Hemos señalado que hace falta añadir sabiduría a la técnica. Como se han terminado los anteriores apartados con una recomendación, lo haremos en este con la de un clásico, la Carta a Meneceo de Epicuro, escrita hace más de 2000 años: “Debemos recordar que el futuro ni es nuestro totalmente ni totalmente no nuestro, para que ni lo aguardemos como que inexorablemente llegará ni desesperemos de él como que inexorablemente no llegará”.
El impacto del Covid19 en las distintas comunidades autónomas
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Como la prensa y el Ministerio de Sanidad ofrecen datos absolutos, de personas infectadas y muertes, y eso produce una cierta confusión sobre la profundidad de la afectación de la pandemia, he elaborado esta tabla con las tasas por 100.000 habitantes (a fecha 4/4/2020) que permite una mejor comparación sobre el impacto real del Covid19 en las distintas CCAA.
La tabla debe ser vista con prudencia porque la tasa de positivos esta probablemente influida por el numero de test realizados y la presencia de positivos asintomáticos entre la población que puede ser elevada, especialmente en las CCAA que ofrecen tasas muy bajas de afectados. Con esta limitación la dispersión es muy grande, entre 768,37 de La Rioja y 73,49 de Canarias, una explicación plausible es la climatología, ya que se sabe que los virus respiratorios se contagian menos con temperaturas superiores a los 25 º y obviamente la insularidad que favorece el aislamiento. Por otro lado las tasas menores de afectados se producen también en las CCAA menos envejecidas (Canarias, Murcia, Andalucía y Baleares).
Las tasas de fallecidos oscilan también ampliamente, entre 3,62 de Canarias y 71,12 de Madrid, en principio es congruente que poblaciones con menos afectados y menos envejecidas tengan menos muertes registradas, aunque el caso de Madrid es especialmente grave y parece depender también de la baja capacidad del sistema sanitario, tan privatizado y recortado, para responder, y de la mala gestión del gobierno regional. En este contexto llaman la atención 2 CCAA con bajas tasas de fallecimientos, Asturias y Galicia que son CCAA bastante envejecidas, es probable que una mayor dispersión de la población en núcleos muy pequeños sea la explicación.
Otro comentario sobre los datos, el Ministerio en su información incluye la tasa de duplicación de los casos y las tasas de crecimiento de los mismos (%), que en principio son de poca utilidad porque ambas dependen del numero de afectados previos. Por ejemplo si en la comunidad A hay 100 afectados y en la B 1000, una tasa de duplicación de 2 supone en A pasar a 200 afectados y en B a 2000 (en un caso 100 afectados más, en el otro 1000), y una tasa de crecimiento del 20% en A son 20 casos y un 5% en B son 50, es decir cuantos mas afectados haya la tasa de duplicación y la de crecimiento se irán aplanando aunque aumente mucho el numero de afectados. Por otro lado según el porcentaje de población afectada vaya creciendo el aumento de casos tendera a disminuir porque habrá menos personas susceptibles de contraer la enfermedad. En realidad son artefactos estadísticos que hay que ver con precaución.
Todavía no sabemos si se producirá un crecimiento de los casos y de la mortalidad en aquellas CCAA menos afectadas hasta ahora. Si como se dice se va a ampliar la realización de test a mucha mas población, lo previsible es que el número de afectados crecerá de manera muy importante, por un sesgo de detección (si se diagnostica mejor un problema aparecen más casos no porque haya más, sino porque antes pasaban desapercibidos) entonces el indicador clave para ver la evolución de la pandemia va a ser la mortalidad y los ingresos hospitalarios.
Resulta preocupante la situación de las residencias de mayores donde el virus y la mortalidad se están cebando. Obviamente se trata de un sector muy privatizado, con personal poco cualificado y con escaso control. Esperemos que el anunciado control estricto de las mismas por parte de las autoridades sanitarias dé resultado y podamos detener el que está resultando uno de los focos mas peligrosos de la pandemia.
Entre todos y todas venceremos la pandemia, pero no debemos de permitir que tantas muertes y tanto sufrimiento se produzcan en vano. Tenemos que aprender de lo sucedido y comprender que hay que reforzar la Sanidad Pública y los servicios sociales de calidad, de gestión pública y de acceso universal, acabando con los recortes y las privatizaciones y reforzar los mecanismos de coordinación y solidaridad internacionales que tanto se están echado en falta.
¿Hay realmente un exceso de mortalidad por casos no declarados de COVID-19?
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En estos días desde El País y luego en otros medios de comunicación se trata mucho del posible exceso de mortalidad durante la pandemia en nuestro país, entendido este como un exceso de mortalidad no explicable por los casos de muertes oficiales por Covid19, supuestamente debida a casos no bien identificados, y aunque un periódico no es el mejor lugar para tratar este tema que tiene mucha complejidad técnica, me parece imprescindible aclarar algunas cuestiones.
¿Hay realmente un exceso de mortalidad por casos no declarados de Covid19?
Esta es la cuestión más crucial del debate, y la hipótesis se basa en las estimaciones de mortalidad realizadas por el Instituto de Salud Carlos III y publicadas por el Sistema de Monitorización de la Mortalidad Diaria en España (MoMo). Por ello lo primero que hay que explicar es que la estimación de la mortalidad es una función estadística que se basa en las probabilidades y que establece unas cifras estimativas que con frecuencia no se parecen nada a la realidad concreta (aunque sí lo hagan en un espacio y temporal muy amplio), y que están sujetas a unos intervalos de confianza muy grandes, como puede observarse en el gráfico adjunto (situación a 7 de abril de 2020) y pocos días, en realidad, uno en 4,5 meses, la mortalidad real coincidió con las estimaciones, desviándose en los demás, bien por exceso o por defecto, por lo que utilizar como referencia indiscutible la estimación promedio produce errores evidentes.
Por otro lado, si se observa el gráfico se verá que el 28/12/19, el 14/2/20 y el 29/2/20 las muertes producidas estuvieron por debajo incluso del intervalo de confianza estimado al 99%, ¿quiere esto decir que murieron muchas mas personas y no se contabilizaron o se escondieron?, por supuesto que no, sino que las estimaciones son eso, estimaciones, la realidad, los hechos, son distintos.
Un ejemplo fácil de entender sobre las limitaciones de las estimaciones: todos sabemos que la probabilidad de que salga un numero concreto en un dado de 6 caras numerado del 1 al 6 es de 1/6, pero nadie sensato apostaría su vida o toda su fortuna a que sale un 6 al tirar el dado si las 5 tiradas anteriores no ha salido este numero, porque la probabilidad del 16,66% de que salga un 6 se produce con certeza, si el dado no esta trucado, cuando se realiza un numero muy elevado de tiradas, pongamos 1000, pero no con una tirada en concreto, es decir las estimaciones son útiles tendencialmente, para enviar una señal de alarma, de que algo no va bien en el caso de aumentos inesperados de la mortalidad, pero tienen una aplicación limitada para predecir la mortalidad que va a producirse un día o una semana en concreto.
Lo mismo puede decirse respecto a la conveniencia de evaluar periodos más largos en la mortalidad que un día o una semana, que como hemos visto tienen una gran variabilidad (en parte debido a la climatología, pero por supuesto a muchos otros factores), y obviamente las comparaciones deben de hacerse con periodos amplios y no tan solo con el año anterior. Si vemos el mes de marzo de 2020, la mortalidad, excluidos los casos declarados por Covid 19 fue de 37.445 personas, por encima de la media de los últimos 10 años, aunque no fue el año de mayor mortalidad registrada en marzo en este periodo, lo superaron 2018, 2012 y 2015, es decir si excluimos la mortalidad declarada por Covid19 (9.053 casos en marzo), marzo de 2020 estuvo dentro de lo esperable, ya veremos lo que sucede en abril y sobre todo cuando acabe la pandemia que es el momento de poder hacer una valoración mas ajustada a la realidad.
Otro artefacto es el cómputo de las personas que fallecen solas en su domicilio y cuya muerte se asigna al día en que se encuentran y no al que fallecieron realmente que obviamente no se conoce, y por supuesto los posibles retrasos en las notificaciones al registro que puede alterar los datos diarios y semanales.
La cuestión es mas complicada si bajamos al nivel de las CCAA, primero porque tienen menos población que el conjunto del país, y ello amplia el margen de error, y luego porque pueden registrar casos procedentes de otras CCAA (El País de nuevo señalaba la presencia elevada de población desplazada desde Madrid en Castilla La Mancha y Castilla y León).
Y si existiera un exceso de mortalidad, ¿se debería a casos no diagnosticados de Covid19?
Este asunto es todavía mas difícil de evaluar porque es obvio que nunca se podrá afirmar que las personas muertas a las que no se les realizó el test no murieron por el coronavirus, aunque es razonable que no se les haga sistemáticamente a todos los fallecidos porque sabemos que hay pocos test y debe priorizarse su uso, quizás en su momento si existiera una gran disponibilidad no sería una mala idea.
Con esa limitación, existen otras hipótesis plausibles para explicar un aumento de mortalidad no debida al Covid19, y es que debido precisamente a la pandemia muchas personas enfermas no hayan acudido, por miedo al contagio, al sistema sanitario, pese a tener síntomas graves y/o que el propio sistema, muy focalizado en el abordaje de los enfermos por coronavirus haya descuidado la atención a las personas que no tenían esta patología.
A favor de la primera por ejemplo esta el estudio realizado por la Sociedad Española de Neurología que revela que en marzo de 2020 el numero de personas atendidas por ictus en los centros sanitarios disminuyó un 30%, y conviene recordar que el ictus es la segunda causa de muerte anual en España. ¿Bajo la incidencia de ictus?, pudiera ser, pero parece poco probable, quizás algunas personas decidieron por miedo quedarse en su domicilio aunque presentaban síntomas graves para evitar el Covid19.
Los cardiólogos también han señalado la disminución de casos de eventos cardiovasculares en las urgencias hospitalarias (aunque esto podría verse influido por la mejora de la contaminación) y los pediatras que los niños están llegando a las urgencias con mayor tiempo de evolución de sus enfermedades de lo que era habitual. Todo ello puede también influir en la mortalidad.
De nuevo habrá que tener prudencia y esperar a que tengamos mas datos, la pandemia evolucione más, y a ser posible desaparezca o disminuya de una manera significativa, para my-pharm-blog.com lo que pasó respecto a la mortalidad, evaluar las causas de la misma, y sacar así conclusiones que nos sirvan para el futuro. Soy consciente de que esta evaluación concienzuda no da titulares ni llena páginas de periódico ni minutos en los noticiarios, pero sirve para que conozcamos mejor los problemas de salud, sus causas y repercusiones y hacer avanzar el conocimiento científico.
En resumen, no está claro que haya un exceso de mortalidad ajena a los casos notificados de coronavirus, ni que esta, de producirse, de deba a casos no diagnosticados de Covid19, aunque por supuesto estas son hipótesis que debemos considerar y contrastar debidamente. Este tipo de informaciones, dando carácter de certeza a lo que son meras hipótesis, solo fomentan las conspiraoias si las leen dirigentes de Vox o el PP, rectifico, no pretendo faltarles al respeto, alguno de sus asesores de comunicación. Como han repetido desde el gobierno el sistema de registro de mortalidad del país es bastante fiable, por supuesto perfectible (por cierto en manos de las CCAA), pero en modo alguno peor que el de Alemania, Francia u otros países de la UE:
Defunciones observadas (negro) y defunciones estimadas (azul), con el intervalo de confianza al 99% (banda azul).
Fuente: Vigilancia de la Mortalidad Diaria. Centro Nacional de Epidemiología (ISCIII)
Pandemia y salud poblacional, una visión desde la ética
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Estamos ante una situación nueva, una crisis sanitaria con una gran carga de incertidumbre en relación con su manejo y que, además, está conllevando una crisis social por sus duras consecuencias socioeconómicas.
Estamos ante una emergencia sanitaria ya que los efectos de la Pandemia COVID 19 (estado de alarma declarado el día 14-2-20) están sobrepasando la capacidad de nuestro sistema sanitario de atender adecuadamente las necesidades de nuestra comunidad, como está ocurriendo en otros lugares del mundo.
El Gobierno, en la reunión extraordinaria del Consejo de Ministros de 14 de marzo de 2020, aprobó el Real Decreto 463/2020, de 14 de marzo, por el que se declara el estado de alarma para la gestión de la situación de crisis sanitaria ocasionada por el COVID-19.
Las urgencias, emergencias y catástrofes tienen en común que son situaciones “extraordinarias”, ligadas con mucha frecuencia a serios problemas de índole moral. En ellas, la determinación de los deberes se hace con criterios distintos a los habituales y las decisiones deben tomarse con criterios sensiblemente distintos a los de las situaciones ordinarias. En las situaciones extraordinarias, la ética que guía la toma de decisiones difiere de la ética de atención en situaciones habituales, fundamentalmente porque se convierten en preponderantes valores y deberes derivados del principio de justicia, que coloca la protección de la salud colectiva como deber prima facie por encima de valores individuales.
Esta prevalencia del principio de justicia distributiva conlleva el deber ético de planificar y conseguir la maximización del beneficio global, sin olvidar la protección de las personas más vulnerables.
Por otro lado, puede requerir la toma de decisiones difíciles como es la distribución equitativa de bienes o recursos escasos, siendo paradigmático, por su dificultad moral, el de la selección de los pacientes (personas iguales morales) que recibirán cuidados críticos cuando no todos puedan ser atendidos.
Esta prevalencia de los deberes de justicia puede llevar, en las situaciones más trágicas, a cuestionar la autonomía sanitaria ya que el paciente (o su familia o allegados, donde procediera) no siempre podrá participar en la toma de decisiones que conciernen a su salud, a su vida y a su muerte. Y esto es algo muy duro sobre lo que toda la sociedad, no solo los sanitarios, tendremos que reflexionar.
Estamos ante el reto de defender los valores que hay que preservar sin descuidar la realización del resto de deberes, en la medida que sea posible.
Y ello no será fácil, no solo la capacidad de decisión (la autonomía sanitaria) está mermada sino también la capacidad de atención de los profesionales que sentirán una gran frustración por no poder hacer aquello que ellos consideran lo mejor para su paciente. También la No Maleficencia adquiere una dimensión diferente; las buenas prácticas clínicas se good blood pressure com mejores conocimientos y las mejores experiencias y, ante situaciones como la actual de mucha incertidumbre y de insuficientes pruebas (evidencias), se ha de sustentar también en la prudencia, la lex artis y una visión ética que asume hacer lo mejor para el paciente concreto siempre que no ponga en peligro el beneficio del mayor número de personas.
Entre los deberes de no hacer daño, cuestiones como la atención a pacientes críticos, la decisión de adecuación del esfuerzo terapéutico, que incluye la Limitación de Tratamientos de Soporte Vital, las órdenes de No Iniciar RCP (ONIR), la retirada de tratamientos considerados fútiles, la valoración de las Voluntades Anticipadas…, y, especialmente, la atención en la muerte, adquieren enorme importancia.
DocumentsConsenso UCI. osakidetza 23.3.20
Limitación de Tratamientos de Soporte Vital
Estas decisiones de (LTSV) se fundamentan en el conocimiento científico, la calidad de vida del paciente y sus preferencias, las posibilidades de recuperación y los criterios de futilidad.
Triaje
Todas las vidas valen igual, no importa ninguna de las condiciones que acompañan al paciente …
Como extensión del concepto de la aplicación de la proporcionalidad de los cuidados, las decisiones en un contexto de desequilibrio entre las necesidades asistenciales y los recursos disponibles, en este caso camas de UCI y equipos de ventilación mecánica, estos deben aplicarse a los pacientes con mayores posibilidades de supervivencia y recuperación, mayor esperanza de vida. En esta decisión se han de tener en cuenta la edad, el pronóstico clínico del cuadro que presenta, la presencia de comorbilidades y la disfunción de múltiples órganos…
Es bueno que haya habido un alto grado de consenso social y político sobre la adecuación de la medida de confinamiento (limitación de la vida social) tomada por el Gobierno en respuesta a esta dura situación epidemiológica con el objetivo de evitar el colapso del sistema. A pesar de ello, los pacientes no tienen garantizado el derecho a una adecuada atención, siendo precisamente la atención (y la continuidad de cuidados) un valor fundamental de las profesiones sanitarias. Este valor referido a la atención individual ha cedido ante el valor de la salud colectiva o poblacional.
Además, otros valores o derechos no necesariamente relacionados con la salud, como son algunas de las libertades ciudadanas, se han visto limitadas por la decisión de confinamiento y limitación laboral adoptada por el gobierno. Estamos hablando de derechos humanos mermados o conculcados y esto resulta difícil de aceptar en una sociedad democrática (no obstante, la sociedad ha respondido de modo ejemplar). Además se prevén durísimas consecuencias económicas y sociales. Por todo ello, las decisiones han de basarse en un proceso deliberativo adecuado para intentar llegar a una decisión que, no pudiendo demostrarse su certeza, sea al menos prudente y razonable, debiendo primar la justicia, la transparencia y una buena comunicación a la ciudadanía de las medidas adoptadas.
Con respecto a quién debería participar en la toma de decisiones en situaciones de esta trascendencia, tanto en las que toma el gobierno (y afectan a todos), como en las que se toman en ámbitos menores, y especialmente en el de la asistencia socio-sanitaria, será un buen tema de reflexión y aprendizaje para el futuro (ya que parece prudente que las decisiones complejas conlleven un mayor compromiso, por parte de los responsables de las mismas), siendo aconsejable incorporar al proceso deliberativo a aquellos que puedan aportar una visión competente y autorizada, incluyendo representantes de la sociedad sobre la que puedan recaer medidas de alto calado; siendo que algunas, como el confinamiento y el cese laboral, no afectan por igual a toda la sociedad, contribuyendo a un aumento de las desigualdades.
LA SALUD PÚBLICA ADQUIERE PROTAGONISMO COMO EJE DE LA ATENCIÓN
Esta crisis sanitaria está resultando ser mucho más que una dificultad de acceso de los pacientes enfermos a recursos de salud escasos (que pudiera afectar especialmente a los más graves respecto a cuidados críticos), está resultando ser una emergencia de salud pública de una dimensión no conocida en nuestros tiempos, y de una gran trascendencia en el bienestar de gran parte de la comunidad puesto que las esperables (y ya presentes en muchos hogares) repercusiones económicas afectarán negativamente a los determinantes sociales de la salud. Cuando las condiciones lo permitan, entre los muchos análisis por hacer, se requerirá una valoración de las consecuencias que sobre la salud va a tener este empeoramiento de los condicionantes de la misma, para elaborar políticas que intenten su reparación.
En el actual contexto de emergencia de salud pública, los valores propios de la Salud Pública (la promoción y protección de la salud, la prevención de la enfermedad, la planificación, la vigilancia epidemiológica…) que, en situaciones habituales son esenciales para desarrollar buenas políticas de salud, cobran una especial relevancia. (Hay que recordar que Salud Pública recibe un bajísimo presupuesto no acorde con su necesario papel sino fruto del escaso protagonismo que se le da dentro de nuestro sistema de salud).
Pues bien, para la consecución de estos valores propios del salubrismo, que ahora apreciamos especialmente, se precisa de una buena y potente atención primaria con un enfoque comunitario, pero esta es una tarea inacabada. Y la pandemia ha resaltado este déficit (que no es culpa de los profesionales de la atención primaria) que supone una dificultad en la capacidad de reaccionar y brindar una mejor atención de salud a la comunidad que atiende.
LA DIFICULTAD DE RESPUESTA DEL SISTEMA PÚBLICO DE SALUD
Para afrontar una pandemia es imprescindible el enfoque comunitario y nuestro sistema sanitario ha resultado no estar preparado, no solo por no estarlo para la medicina de emergencias sino porque durante años se han descuidado pilares fundamentales como son la salud pública, el papel de la atención primaria en el sistema de salud y la atención comunitaria.
Comunidad y salud pública han sido conceptos despreciados por los responsables de las políticas de salud. La Atención Primaria, especialmente en los últimos años, se está movilizando en todo el país, clamando por el reconocimiento de su papel en el sistema público de salud y por la necesidad de su redimensionamiento (especialmente en puestos de enfermería); ello supondría tomar decisiones acertadas y garantizarlas a más largo plazo, algo difícil cuando no hay criterios de gobernanza que procuren el mantenimiento de buenas políticas de salud, cuando las decisiones dependen de gestores cortoplacistas o intereses políticos concretos, que lamentable, en algunas comunidades, han conseguido dañar seriamente los servicios básicos de salud y han ejercido estrategias privatizadoras inaceptables.
Médicos italianos que está sufriendo también una situación durísima nos lo advierten:
Los sistemas sanitarios occidentales han sido construidos en torno al concepto de atención centrada en el paciente, pero una epidemia requiere un cambio de perspectiva hacia el concepto de atención centrada en la comunidad. La dolorosa enseñanza es que lo que necesitamos expertos en salud pública y epidemias, y ese no ha sido el enfoque de autoridades locales y nacionales”….
Este desastre podría haberse evitado con un despliegue masivo de servicios ambulatorios. La solución a la pandemia precisa de servicios para toda la población, no sólo para los hospitales… La atención domiciliaria y dispositivos móviles de atención evitan movimientos innecesarios y reducen la presión sobre los hospitales….?
Pablo Pérez Solís, Médico de Familia y Comunidad nos dice:
Las cifras de la actividad sanitaria y las portadas se cuentan en ingresos hospitalarios y en UVI. Pero los miles y miles de seguimientos que hacen los profesionales de Atención Primaria a los pacientes en aislamiento domiciliario están sosteniendo el sistema. AP es imprescindible.
Las médicas, enfermeras, administrativas de los centros de Atención Primaria saben de esas historias únicas de sus pacientes, conocen sobradamente las pequeñas miserias y grandezas de cada uno de ellos, sus preocupaciones crónicas, sus consultas ridículas, sus dramas cotidianos. Y ellos conscientes de que corren tiempos difíciles, limitan sus consultas a lo imprescindible. Esa capacidad de escuchar y atender, de aguantar y pelear, recibe el pomposo nombre técnico de longitudinalidad, una forma extraña de llamar al simple hecho de estar ahí; de estar siempre ahí. La evidencia sobre su efecto en la calidad del servicio, la satisfacción de las personas, la reducción de la mortalidad es apabullante. Ya quisiera cualquier fármaco, cualquier reforma organizativa tener la mitad de efecto.
Pilar Astier Peña, Coordinadora del GdT de Seguridad del Paciente de semFYC, escribe:
Estos equipos conocen a la población que atienden, sus riesgos y sus problemas de salud y socio-sanitarios. Esta situación de ventaja permite desplegar un modelo diferente y más eficiente de cribado y atención a los enfermos de COVID-19, garantizando al mismo tiempo una atención integral al resto de problemas de salud que la población tiene y a un equilibrio emocional que permite reducir los efectos colaterales del confinamiento.
Pero las voces que nos llegan desde de la atención primaria de diversas CCAA hablan de caos, improvisación, desmantelamiento de la atención del primer nivel, medidas arbitrarias, inequidad en los turnos, falta de protección…
Habrá que reflexionar sobre esto y aprender para el futuro. Una emergencia sanitaria conlleva el deber ético de una rápida y adecuada planificación. Ello corresponde, en primera instancia, a la administración. Para que las decisiones no respondan a criterios aleatorios o improvisados, se debe partir de un marco de planificación basado en criterios científicos sólidos, en principios éticos, en el estado de derecho, en la importancia de la participación del proveedor y en la comunidad, y en los pasos que permitan una prestación equitativa, y justa de servicios médicos para aquellos que los necesiten.
Allí donde la primaria no ha tenido directrices, está haciendo responsablemente lo mejor que sabe y puede, aportando un esfuerzo descomunal, al igual que sus compañeras y compañeros del hospital.
LA RESPUESTA DE LA COMUNIDAD
La prevención de contagios y la protección de la salud de la comunidad, pasa, entre otras actuaciones, por informarla adecuadamente de la importancia de las medidas que se van tomando: el aislamiento preventivo social implica colaboración y corresponsabilidad por parte de los ciudadanos.
Es una medida de salud pública cuyo principal objetivo es evitar contagios masivos que pudieran colapsar el sistema público, se trata de evitar, o al menos reducir, muertes entre los pacientes con Covid 19, pero también en pacientes afectos de otras patologías, por la no disponibilidad de medios técnicos y humanos para hacer frente a la situación.
El concepto de salud pública-comunitaria sitúa a la salud en el centro de la justicia social y, excepcionalmente, se puede contemplar, desde un sustento legal y un compromiso ético (deber de protección del bien común, la salud pública frente al derecho a la libertad individual), la posibilidad de aislar a pacientes y/o poblaciones.
?Hasta dónde hacerlo, o si se podría haber hecho de otro modo, también puede requerir una reflexión pero ahora toca apoyar las medidas de confinamiento tomadas.
La ciudadanía ha resultado estar a la altura de una situación tan difícil y ha hecho suyos, en gran medida, los argumentos éticos en torno a la salud pública que se basan en el principio de solidaridad, la ética de la responsabilidad y la ética de protección (especialmente a las personas vulnerables).
Esta situación de aislamiento social, que ya dura 18 días, y que nuestra sociedad nunca había padecido antes, está generando en las personas mucho sufrimiento: ansiedad, soledad, miedo a lo desconocido, temor por su futuro laboral, duelos muy duros de personas queridas que se han ido sin poder despedirlas…, pero la reacción espontánea de la gente ha sido admirable: se han creado redes de apoyo entre los vecinos de escalera, en los barrios, iniciativas de muchos tipos para aportar apoyo psicológico o acompañamiento emocional en la soledad, en el duelo …
La solidaridad se ha conformado en nuestra sociedad como un importante valor es estos “tiempos difíciles”.
Por último, no se puede olvidar el esfuerzo de los servicios sociales y comunitarios que están totalmente involucrados en un trabajo, hoy absolutamente imprescindible, de apoyo a la población más frágil.
Un mal momento para estar enfermo
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En medio de esta convulsión continua de acontecimientos desde que el COVID-19 llegó a Europa, hay un grupo de pacientes que son los más olvidados. Son aquellos que están ingresados por otra causa distinta de dicha infección. Porque, aunque parezca que la vida se ha paralizado, con las tiendas cerradas, los días eternos en casa, los proyectos aplazados… lo cierto es que la vida sigue su curso, y sigue habiendo personas que sufren infartos, ictus, traumatismos o infecciones de otra índole (por citar solo algunos casos).
Estos pacientes han tenido la mala fortuna de caer enfermos durante el estado de emergencia por una epidemia global. Nadie habla de ellos en las noticias. No llenan páginas en los periódicos ni hilos en Twitter, pero sufren su enfermedad muchas veces en soledad. Y a veces mueren sin siquiera poderse despedir.
Pasan los días en una fría e impersonal habitación, sin posibilidad de recibir visitas de familiares. Su único contacto directo es con el personal del hospital que pasa para examinarles, darles la medicación, entregarles la comida… Habría sido muy diferente si hubieran caído enfermos hace tan solo unos meses.
Por eso quiero enfatizar que, en esta situación de excepcionalidad, la labor de auxiliares, enfermeras y médicos debe de ser aún más humanitaria que de costumbre. No es fácil: todos estamos cansados y tenemos mucho trabajo, pero ese momento de conversación banal con un paciente (sobre su pueblo, su familia o su comida favorita) puede significar mucho para él.
Las sonrisas no pasan totalmente desapercibidas detrás de la mascarilla, sino que se perciben en los ojos. Por lo tanto: sonriamos, cojámosles de las manos, guardemos el fonendo y dediquémosles un momento de empatía a nuestros pacientes. Se lo merecen.
